图书名称：《护士安全用药手册丛书内科护士安全用药手册》【作者】冯永，刘尧，米娜主编【丛书名】护士安全用药手册丛书【页数】491【出版社】北京：中国医药科技出版社,2017.06【ISBN号】978-7-5067-9258-5【分类】内科-疾病用药法-手册【参考文献】冯永，刘尧，米娜主编.护士安全用药手册丛书内科护士安全用药手册.北京：中国医药科技出版社,2017.06.图书封面：图书目录：《护士安全用药手册丛书内科护士安全用药手册》内容提要：本书以护理人员的临床工作和患者安全为中心,简要介绍了合理用药的相关知识,按药理学分类介绍了常用内科疾病治疗药物,着重介绍了常用药物的操作要点,风险评估和用药宣教。《护士安全用药手册丛书内科护士安全用药手册》内容试读第一章总论第一节合理用药的基本知识一、合理用药的概念合理用药(ratioalueofdrug)是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治疾病的措施。1.合理用药的重要性药物在疾病的预防、诊断和治疗中不可或缺，但其作用具有“双重性”，一方面其可以防治疾病，另一方面使用不当会造成严重不良后果。合理用药可以取得良好的治疗效果；不合理用药，轻则疗效不佳，延误诊断和治疗；重则加重病情，甚至导致死亡。随着医药技术的发展，药物的品种越来越多，为人类抵御疾病提供了有力的武器。但是不合理用药也会带来极大的危害。2.合理用药的基本概念世界卫生组织和美国卫生管理科学中心，对合理用药制定了以下7条标准：①药物正确无误；②用药指征适宜：③药物的疗效、安全性、使用及价格对患者适宜：④剂量、用法、疗程妥当：⑤对患者没有禁忌证，可预见的不良反应最小：⑥药品调配及提供给患者的药品信息无误；⑦患者遵医嘱情况良好。3.合理用药原则在使用药物时必须遵循安全、有效、经济、适当等合理用药的原则。(1)安全性安全性是合理用药的前提，也是合理用药的首2内科护士安全用药手册要条件，体现了对患者生命安全的保护。患者应承受最小的治疗风险而获得最大的治疗效果。安全性是相对的。安全性越大，有效剂量和产生严重不良反应的剂量之间范围越宽。尽管一些药物安全性很窄，但临床上不得不用。例如华法林，它是一种抗凝血剂，但同时也能导致出血。使用华法林的患者需经常检测，掌握达到抗凝效果的药量是否过量或不足。(2)有效性在保证安全性的前提下，有效性是合理用药的关键。“药到病除”是药物的治疗目的。不同的药物其有效性的表现明显不同，分别为：①根治致病原，治愈疾病；②延缓疾病进程；③缓解临床症状：④预防疾病发生；⑤避免某种不良反应的发生；⑥调节人体的生理功能。判断有效性的指标有多种，临床常用治愈率、显效率、好转率、无效率等。(3)经济性经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，其正确含义就是要以消耗最低的药物成本，实现最好的治疗效果；以尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益：合理使用有限的医疗卫生资源，减轻患者及社会的经济负担(4)适当性合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适合的剂量，在合适的时间内经适当的用药途径给相应的患者使用以达到预期的治疗目的。4.合理用药注意事项(1)合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。(2)用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用，能口服不肌内注射，能肌内注射不静脉滴注的原则(3)购买药品注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师或执业助理医师的处方购买。(4)阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌证、慎用情况、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。(5)处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用(6)任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会第一章总论3导致不良后果。(7)孕期及哺乳期妇女要注意用药禁忌证；儿童、老人和有肝、肾脏等功能疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。(8)药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效。(9)接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费向民众提供一类疫苗。(10)保健食品不能替代药品。二、药物的不良反应药物不良反应(adveredrugreactio,.简称ADR)是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的或与用药目的无关的反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。(一)药物不良反应的种类药品不良反应分为A、B两大类。A类反应主要是毒副作用：B类反应则为特异质或特应性反应。少数特异质者对于某种或某几种药物可出现极为敏感或极不敏感的反应。特应性的意思是“一个人所具有的特性：特有的易感性；奇特的反应”。B类反应又可进一步分为遗传药理学不良反应和药物变态反应。A类反应又称为剂量相关的不良反应，它是药物常规药理作用的延伸和发展。它是否发生与药物在体内浓度的高低（或剂量的大小）密切相关。l.副作用(ide-effect)在能够起到治疗作用的正常剂量下，药物引起的一些与治疗目的无关的作用，这种作用是该药物本身固有的性质，而并非用药的品种、剂量、方法错误所引起的。例如，在给胆道、肠道、泌尿道平滑肌痉挛引起的各种绞痛患者使用阿托品皮下注射时，是利用其解痉作用来缓解疼痛，这内科护士安全用药手册是阿托品的治疗作用：同时阿托品还有抑制腺体分泌、散大瞳孔的作用，从而引起口干、不出汗、视物模糊、眼压升高等现象，此即阿托品的副作用。2.毒性反应(toxicityreactio)指用药剂量过大或用药时间过长，药物在体内蓄积过多引起的严重不良反应，一般比较严重，是可以预知和避免的。分为：①急性毒性，短期内过量用药而立即发生的毒性：②慢性毒性，长期用药在体内蓄积而逐渐发生的毒性。致癌、致畸、致突变也属于慢性毒性范畴。3.变态反应或过敏反应(allergicreactiooraahylaxi)】指药物引起的病理性免疫反应，亦称过敏反应。过敏反应的发病率不高，主要有两种形式：一种是在用药当时就发生，称为即发反应；另一种是潜伏半个小时甚至几天后才发生，称为迟发反应。轻则表现为皮疹、哮喘、发热；重则发生休克，甚至可危及生命。青霉素的过敏反应率居各种药物变态反应的首位，其过敏性休克反应率也最高，占用药人数的0.004%~0.015%。上百种常用的药物均可不同程度地引起各种变态反应，甚至过敏性休克，临床用药时也不可忽视。对于常致过敏的药物或过敏体质的患者，用药前应进行过敏试验，阳性反应者应禁用该药4.后遗效应(after-effect)是指停药后原血药浓度已降至阈浓度以下而残存的药理效应。如头一日晚上服用巴比妥类催眠药后，次日早晨仍有困倦、头晕、乏力等后遗作用。5.继发效应(ecodaryeffect)又称治疗矛盾，是由治疗效应所带来的不良后果，如长期服用广谱抗菌药物导致的二重感染。6.特异质反应(idioycraticreactio)是一种性质异常的药物反应，通常是有害的，甚至是致命的，常与剂量无关，即使很小剂量也会发生。这种反应只在极少数患者中出现，如氯霉素导致的再生障碍性贫血发生率约为1/50000。特异质反应通常与遗传变异有关，例如伯氨喹、氨苯砜、阿霉素和一些磺胺类药物，甚至新鲜蚕豆在极少数患者中引起的溶血并导致严重贫血就是因为这些个体的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏。7.药物依赖性是指在长期应用某种药物后，机体对这种药第一章总论5物产生了生理性或精神性的依赖和需求，分生理依赖和精神依赖两种。具有依赖性特性的药物（或物质）有以下3类。(1)麻醉药品阿片类包括天然来源的阿片及其中所含的有效成分，如吗啡、可待因；也包括人工合成或半合成的化合物如海洛因、哌替啶、美沙酮、芬太尼、可卡因、古柯叶、大麻等。(2)）精神药物镇静催眠药和抗焦虑药，如巴比妥类和苯二氮草类等；中枢兴奋剂，如苯丙胺、甲基苯丙胺等：致幻剂，如麦角二乙胺。(3)其他如酒精、烟草、挥发性有机溶剂等。(二)如何判断药物不良反应(1)出现了与药物治疗目的无关的反应，而且出现时间与服药的时间有“因果”关系。(2)出现的反应与该药说明书（或医生交代说明）中的不良反应相符。当然若不相符也不能完全排除嫌疑，也许是该药所致的新的不良反应。(3)用药的反应不能用原有疾病或其他影响因素来解释(4)停用药物或减少用药剂量后，反应消失或减轻(5)再次服用同类药物后，出现同样的反应。一般来说，对已怀疑会出现不良反应的药物，不主张再次使用。但无意中再次用药可给判断提供依据(6)药物不良反应的症状，往往不同于原有疾病的症状：但有时却有些类似临床症状，应予以区别。(三)发生药物不良反应后应对的措施(1)出现严重的不良反应，如尿量明显减少、黄疸、乏力等，可能是药物引起肝、肾功能损害及血细胞减少等，患者应立即停药.并及时就医。(2)对药物产生过敏反应，或者由于遗传因素造成的特异性反应，如过敏性休克、过敏性药疹、磺胺药引起的溶血性黄疸等，一经发现，应立即停药。因为这一类不良反应与用药的剂量无关，而且反应的严重度难以预料。6内科护士安全用药手册(3)不良反应的产生与服药剂量有关，而且反应较重，难以耐受者需减量或改用其他药物(4)药物不良及应较轻，病情不允许停药时，可继续用药，同时作对症处理。(四)不良反应上报(1)新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。该药品的说明书是判断是否为新的药品不良反应的唯一依据。注意，必须在15日内上报。(2)严重药品不良反应是指因服用药品而引起以下损害情形之一的反应：①引起死亡；②致癌、致畸、致出生缺陷；③对生命有危险并能够导致人体永久的显著的伤残：④对器官功能产生永久损伤：⑤导致住院或住院时间延长。注意：严重的不良反应除死亡外必须在15日内上报：死亡的要即时上报。(3)一般的药品不良反应是指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。三、药物相互作用药物相互作用(drugiteractio)系指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化，即产生协同（增效）、相加(增加)、拮抗（减效）作用。合理的药物相互作用可以增强疗效或降低药物不良反应，反之可导致疗效降低或毒性增加，还可能发生一些异常反应，干扰治疗，加重病情。作用增加称为药效的协同或相加，作用减弱称为药效的拮抗，亦称为“配伍禁忌”。(一）药物相互作用分类药物相互作用主要有药效学相互作用和药代动力学相互作用两个方面。1.药效学相互作用(1)相同受体上的相互作用药物效应可视为它与机体中存在的受体或效应器相互作用的结果，不同性质的药物对于同一受···试读结束···...

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图书名称：《外科常见病护理技能》【作者】韩爱玲著【页数】417【出版社】天津：天津科学技术出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5576-4796-4【价格】120.00【分类】外科-常见病-护理【参考文献】韩爱玲著.外科常见病护理技能.天津：天津科学技术出版社,2018.09.图书目录：《外科常见病护理技能》内容提要：本书系统介绍了常见外科疾病的病因病理、诊断及鉴别诊断与护理等相关内容，反映外科疾病的护理流程、护理规范，以及护理技术的新成果、新进展。重点针对这些疾病列出其护理问题及相关护理目标，最后给出相应的护理措施及健康指导，详细论述外科常用护理技术，并对外科常见病、多发病的概念、临床特点、检查结果等知识做了简明阐述。《外科常见病护理技能》内容试读第一章绪论一、外科护理学的定义与研究范畴外科护理学是研究如何对外科患者进行整体护理的临床护理学科，是以外科患者为研究和服务对象，以患者健康为目标，依据临床外科学原理、遵循基础护理规律和护理程序等发展而来的一门技术性学科，包含基础医学理论、护理学基础理论和技术操作、外科学理论，以及护理心理学、护理伦理学、社会学等人文科学知识。外科疾病是指以手术或手法治疗为主的疾病，大致可分为五类。①感染：由致病菌入侵人体导致局部组织与器官的损害、破坏，发生坏死和形成脓肿。此类局限性的感染患者多适宜手术治疗，如阑尾切除术、脓肿引流术。②损伤：由外力或各种致伤因子引起的人体组织的损伤和破坏，如骨折、烧伤和内脏器官破裂，多需经手术修复。③肿瘤：可分为良性肿瘤和恶性肿瘤，绝大部分需手术切除，恶性肿瘤患者除需予以手术治疗外，大多数还需进行综合治疗，如化学治疗和（或）放射治疗等。④畸形：多数先天性畸形，如先天性唇腭裂、先天性心脏病等，需手术治疗。部分影响生理功能、活动或生活的后天性畸形，如烧伤后瘢痕收缩，也常需手术整复矫正，以恢复功能和改善外观。⑤其他：常见的有结石病（如胆结石、尿结石）、器官梗阻（如胆管梗阻、肠梗阻、尿路梗阻)、内分泌功能失常（如甲状腺功能亢进症）、血液循环障碍：门静脉高压症、血栓闭塞性脉管炎等。外科护理学与外科学紧密联系，密切配合，因此有关外科疾病的护理理论知识和护理技术，就是外科护理学的内容，外科疾病的围术期护理，已成为外科护理中最核心的内容。考点：外科疾病的分类二、外科护理学发展简史早在远古时代人们已认识到外科，在早期的外科实践中，出血、手术疼痛、伤口感染等曾是妨碍外科学发展的主要因素之一。因此，当时外科仅限于浅表疮、疡和外伤的诊治。直到19世纪中叶，无菌术、止血、输血、麻醉止痛技术的问世，使外科学的发展得到飞跃。与此同时，在克里米亚战争中佛洛伦萨。南丁格尔和她的同事们成功地应用清洁、消毒、换药、包扎伤口、改善休养环境等护理手段使战伤死亡率从50%降至2.2%，充分证实了护理工作在外科治疗中的重要作用，并由此创建了护理学，因此现代护理学是以外科护理为先驱问世的。护理学的发展也需要外科护理理论、技能的丰富与完善。外科护理学的发展与现代护理学和外科学的发展紧密相关。许多现代护理学的概念和理论、外科医学研究和实践的进展都不断地引导外科护理学进人新的领域，从而促进了外科护理学的发展，同时也提高了外科护理人员对护理的认识和实践水平。现代护理学的发展经历了以疾病为中心、以患者为中心和以人的健康为中心三个发展阶段。在不同的发展阶段中，人们对人、健康、环境和护理的概念及其相互联系的认识不断深入，使护理实践和理论不断向前发展。20世纪50~70年代，世界卫生组织(WHO)提出：“健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷，还要有完整的心理状态和良好的社会适应能力”，人们对健康的认识发生了根本性改变，由·外科常见病护理技能·此，护理工作的重点从疾病护理转向以患者为中心的护理。20世纪70年代后期，基于疾病谱和健康观的改变。以人的健康为中心的护理观念使护理对象从患者扩展到对健康者外科护理学的预防保健，工作场所从医院延伸至社区和家庭，护理方式是以护理程序为框架的整体护理。现代护理理念的逐步改变、时代的进步、各学科间的交叉，大大丰富了外科护理学的内涵，对从事外科护理专业者的要求越来越高，要求外科护理人员必须在现代护理观的指导下，“以人为本”，对外科患者进行系统的评估，提供身、心整体的护理和个体化的健康教育，真正体现“人性化服务”的宗旨。新中国成立后。我国医学事业得到飞速发展。1958年首例大面积烧伤患者的抢救和1963年世界首例断肢再植在我国获得成功，既体现了外科学的发展，也体现了我国外科护理工作者对外科护理学所做出的贡献。外科领域有关生命科学新技术的不断引入、计算机的广泛应用、医学分子生物学和基因研究的不断深入，为我国外科学和外科护理学的发展提供了新的舞台，同时也提出了新的挑战。外科护理工作者应不断认清形势，看到自身的不足之处及与世界发达国家之间的差距，加强与各国外科护理人员的交流，吸取外国先进的技术和经验，推出自己成功的经验，承担起时代赋予的历史重任，遵照以人为本的原则，不断提高自身素质，为外科护理学的发展做出应有的贡献。三、外科护理人员的素质要求外科疾病一般具有危急、突发、易休克、易致残、易死亡、高度风险、高额医疗费的特点，且病情复杂多变。麻醉与手术又有潜在并发症的危险。外科疾病的突发性和病情演变的急、危、重常使患者承受巨大的痛苦和精神压力。必须予以紧急或尽快处理，因此外科护理工作急诊多、抢救多和工作强度大。这些特点对外科护理人员的综合素质提出了更高的要求。(一)高度的责任心和良好的沟通能力护理人员的职责是治病救人，维护生命，促进健康。如果护理人员在工作中疏忽大意、掉以轻心，就会增加患者的痛苦，甚至丧失抢救治疗患者的时限。人的生命是宝贵的，每个护理人员都应认识到护理工作的重要性，树立爱岗敬业的精神，具备高度的责任心、视患者为亲人、全心全意地为人民服务。同时，外科护理人员要有很好的语言表达和沟通、安抚能力（因为疼痛、焦虑患者多)；临危不惧、忙而不乱的应变能力（因为突发抢救多）：话语谨慎，遇事冷静的承受能力（因为医疗误解、纠纷多）：打扮得体、仪表庄重的审美能力（因为外科护理人员要给患者带来严谨感、庄重感、安全感)。(二)精湛的技能及敏锐的观察力作为一个外科护理人员，正确运用知识、熟练操作、解决问题是学习的核心和能力的最终体现。现代外科护理要求护理人员掌握多种技能，如不同情况下的血管穿刺技术、ICU病室的监护、各种医疗设备的操作、无菌技术的运用、病房的有序管理、各种突发的抢救等。因此，外科护理人员必须刻苦学习外科护理学知识，具备丰富的理论知识、娴熟的操作技能以及敏锐的观察能力和判断能力。学会应用护理程序提供整体护理，通过对患者的正确评估，能发现患者现有或潜在的生理、病理、心理问题，并协助医师进行有效的处理。(三)良好的心理素质外科工作的特点要求外科护理人员除了要具有博而专的知识和熟练的技能，还应具有良2·第一章绪论·好的心理素质。表现在应以积极、有效的心理活动，平稳、正常的心理状态去适应和满足事业对自己的要求；能善于自我调节，善于通过自己积极向上、乐观自信的内心情感鼓舞患者以增进护患之间的情感交流。加强自我修养，自我磨炼，自我体验是培养护理人员良好心理素质的重要方法和途径之(四)良好的身体素质当发生工伤、交通事故或特发事件时，短时间内可能有大批伤员送达并需立即治疗和护理。此种情况下，工作负荷骤然加大，护理人员需要具备健全的体魄、开朗的性格和饱满的精神状态，才能保证有效、及时地参与抢救工作。四、怎样学好外科护理学(一)了解外科护理发展的趋势生物一心理一社会医学模式要求每一位外科护理人员注重患者的心理，注意到社会、文化层面的不同，提供身心两方面的护理；要能给予患者个性化的协助，满足其心理需要。人类寿命延长及受社会文明和环境污染的影响，使老年人、慢性病及癌症的罹患人数大量增加，这一人群需要大量的医疗资源。外科护理人员应加强对这些患者的护理服务，以提供更完善、更舒适的护理照顾。WHO认为：康复是指综合地和协调地应用医学、社会、教育、职业等措施。对残疾者进行训练和再训练，减轻致残因素造成的后果，以尽量提高其活动功能，改善生活自理能力，重新参加社会活动。随着时代的进步，康复护理一这一崭新的护理业务成为护理工作很重要的内容。康复护理除包括一般基础护理内容外，还应用各种专门的护理技术，对患者进行残余功能的训练，努力挖掘残疾者心理上、躯体上的自立能力，为回归社会做准备。协助濒死患者平静安详地接受死亡，使危重患者在人生旅途最后一段过程的需要得到满足，是外科护理人员工作的目标之一。加强对濒死患者的关心和护理，提供生理和情绪上的照顾和支持，以维持、控制患者的基本生活品质，这是外科护理人员努力的方向。(二)应用现代护理观指导学习现代护理学把患者这一服务对象（即入），看成生理、心理和社会、精神、文化等多方面因素构成的统一体，护理的宗旨就是帮助患者适应和改造内外环境的压力，达到最佳的健康状态。整体护理要求护理人员要以现代护理观为指导，以护理程序为手段针对人们不同的身心需要、社会文化需要提供最佳护理。护理服务的对象从患者扩大到健康人，即护理人员不仅要帮助患者恢复健康，还包括健康人的预防和保健工作；从个人发展到家庭和社区。护理服务的期限从胎儿、新生儿、小儿、儿童、青年、中年、老年直至临终，包括了人生命的全过程。护理人员的角色是照顾者、管理者、支持者、教育者和保护者。护理人员的工作要求以患者为中心，它是整体护理的核心。新的医学模式和护理模式要求护理人员要有爱心、诚心、同情心，有积极奉献的价值观，有灵活的沟通技巧，能建立良好的护患关系；要运用所学的外科学知识和护理学理论，随时对患者实施健康教育，鼓励患者从被动接受护理到主动参与护理：帮助即将出院的患者，做好出院准备。学会健康自护，回归家庭与社会；要遵照整体护理的观念，注重外科学和外科护理学的科学性，关注其艺术性，用爱心发扬护理的精髓，以实现自身价值。3·外科常见病护理技能·(三)坚持理论联系实际外科患者急症多、抢救多、病情重，变化复杂，伴随着身体的整体反应，微小的病情变化也不能忽视。因此，外科护理人员必须掌握好理论知识，能透过细微之处看到本质，用心观察，早发现。早处理。外科病房的特点是外科医师去手术室手术的时间长，在病房里时间相对较短：而外科护理人员每日工作在患者身边，随时能观察到患者的症状及体征。因此，要求外科护理人员做好临床观察，发现问题后独立思考、当机立断，及时反映并做简单处理。针对不同的疾病、不同的患者可能发生的病情进行仔细观察，预防并发症。外科患者住院期间大多有不同程度的心理负担，难以适应角色的转变。因此，外科护理人员要学会沟通与交流技巧，学外科护理学会观察了解患者的心理问题；到患者身边，利用理论知识结合病情做好心理护理：引导患者正视现实，提高信心，努力配合治疗与护理，学会自我照顾与康复训练。整体护理要求给予患者精神、文化、社会的全方位护理。这就需要外科护理人员做到理论联系实际，同时也要学习与护理有关的自然科学和人文科学知识，如伦理学、社会学、经济学等，更好地贯彻整体护理的观念。·外科常见病护理技能·4.护理范围趋广(1)手术指征拓展，护理技术要求高：随着现代医学的不断发展，临床外科领域不断扩大，许多过去认为无法医治的疑难病症，现在均可通过外科手术进行治疗。颅脑、心脏、纵隔、肝等传统的手术禁区被打开，因此，患者的病情显得复杂危重，护理技术水平也相应要求更高，外科临床护理应不断提高业务和技术水平。(2)新技术、新材料应用：由于外科手术器械的更新换代，电刀、激光、冷冻、冷凝技术进入手术领域，传统的穿针、引线、切开、缝合被部分代替；外科的许多敷料、引流袋等物品都由反复性使用变为一次性使用；新药层出不穷，给药途径多样。如此种种，要求外科护理人员要不断学习掌握新知识和新业务。(3)社会需求增加，呼唤全程护理：外科手术患者不仅需要术前维护各系统器官功能的护理，术中手术的配合、术后监护和预防并发症的护理，而且需要心理护理，康复护理等综合服务。另外，为缩短住院时间，患者人院到术前准备时间缩短，护士要及时进行术前的健康教育，术后护理和康复指导，做好出院指导和必要的随访工作。(4)外科监护技术趋多：随着外科技术的发展，如低温技术、体外循环、长期机械通气、人工透析等技术的逐步增多，使外科监护由单一发展到集中管理患者，并步入精密监测设备与专门受训人员相结合阶段。ICU的建立使外伤或手术后多器官功能衰竭病人的病死率大幅度下降。目前除综合ICU外，各类外科ICU也相继出现，如心脏外科监护病房、神经外科监护病房等。收治病人由单一化发展到综合化、复杂化，要求护理人员知识面宽广，专业技术娴熟，还要做到一专多能。重大手术患者不仅需要得到完善的监护和术后恢复，必要时还需要给予生物医学、工程技术上的生命支持，使病人度过危及生命的不稳定阶段。二、围术期概念围术期(erioerativeeriod)一词始见于20世纪70年代国外文献中，与传统的“术前准备”“术后处理”单独概念不同，它是以手术为中心，包括手术前、手术中、手术后3个阶段，并将这3个阶段的处理衔接贯穿为一整体，使患者获得最佳的手术治疗效果。1981年第26版Dor-lad的医学词典解释围术期是“从患者需手术治疗住院时起到出院时为止的期限”。I988年11月，中国人民解放军第一届普通外科围术期学术会议对围术期一词作了解释：“围术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间。”由于围术期定义的转变，围术期处理在广度及深度上得到了延伸和扩展。从时间上围术期可划分为：①手术前期，从做出手术决定开始到患者离开病房进入手术室；②手术期，从患者进入手术室到离开手术室进入复苏室：③手术后期，从患者离开手术室进人麻醉复苏室（或术后监护病房)直至与手术相关的治疗结束。三、围术期护理的重要性及内容1.围术期护理的重要性围术期护理是指从患者确定入院手术治疗时起，对患者从心理、生理、社会等整体出发，贯穿手术前、手术中、手术后直至与这次手术有关的治疗基本结束为止所实施的护理。围术期护理应遵循现代整体护理观，“以患者为中心”，正确及时评估患者出现的生理和心理问题，并采取有效的措施，其最终目标是帮助患者获得最佳的手术治疗效果以及在手术期间获得最满意6···试读结束···...

2022-10-26 护理专业主要学什么 护理老人一天多少钱

图书名称：《实用外科诊疗常规》【作者】邴俊林等编著【页数】526【出版社】天津：天津科学技术出版社,2017.05【ISBN号】978-7-5576-2971-7【价格】CNY128.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】邴俊林等编著.实用外科诊疗常规.天津：天津科学技术出版社,2017.05.图书封面：图书目录：《实用外科诊疗常规》内容提要：本书既涵盖外科营养支持、止血和血栓、外科常用检查技术等基础内容，又阐述了急腹症、甲状腺及甲状旁腺外科、乳腺外科、胃十二指肠外科、小肠外科、肝胆外科等临床知识。《实用外科诊疗常规》内容试读第一章外科言美支持近代概念的临床营养包括肠外营养和肠内营养。全肠外营养(totalareteralutritio,TPN)、全肠内营养(totaleteralutritio,TEN)是指患者所需要的合理配比的营养素完全由肠外或肠内供给。当然，也可以采取肠外营养(PN)或肠内营养(EN)形式，从肠外或肠内补充患者需要的部分营养，包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素和多种微量元素等，均系小分子营养素组成，与普通食物有根本的区别。临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的，已广泛应用于临床各科，取得良好的效果。由于历史上临床营养支持是以外科医师作为先驱，故有人称之为外科营养。现代营养支持已不再是单纯供给营养的疗法，而是治疗疾病的措施之一，有时甚至是重要的措施，如治疗肠外瘘、重症胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等，也是重症患者、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可缺少的治疗。一、肠外营养的历史通过静脉输入液体的方法已在临床应用了一个世纪，但以往肠外营养支持难以完全达到临床的要求，不能满足维持与修复机体组织的需要。无菌术、输液和输血技术的相继成功极大地推动了肠外营养的发展。l939年，RoertElma首次静脉输人酪蛋白水解液。1945年，BerardZimmerma通过下腔静脉输注高渗葡萄糖，为从静脉输注高渗液体开辟了途径。l952年，Auaiac报道了锁骨下静脉插管中心静脉输液10年的经验，促进了肠外营养支持的发展。1959年，以FraciMoore为代表的外科专家们阐明了外科患者在应激状态下的一系列代谢变化，提出最佳非蛋白质热量(kcal)与氮(g)的比值为150：1，为营养治疗奠定了理论基础。1961年，ArvidWritlid研制了大豆脂肪乳剂，解决了脂肪乳剂的稳定性与静脉输入的安全性问题。l967年，Dudrick和Wilmore综合以往学者的经验，用小犬的实验证实，经腔静脉输注高热量与氮源，能获得使动物生长发育的结果，并在小儿外科临床应用上获得成功，提出了静脉内高营养(itraveouhyeralimetatio)的名称，从此营养支持有了广泛的应用与研究。l970年，Scrier和Solaol等先后提出了“人工胃肠”(artificialgut)的概念。二、肠内营养的历史肠内营养的历史可追溯到公元前，但临床应用的文献报道始于l8世纪。1790年，Huter采用外套鳗皮的柔软鲸骨作为喂养管，管端接内盛营养液的膀胱，另一端经口入胃，管饲喂养1例吞咽肌麻痹的患者，效果满意，并发表题为“一例借人工方式将食物与药物注人胃内而治愈吞咽肌麻痹的患者”的论文。由于他的声望与成就，肠内营养由此得到认可。19世纪，Larrey于1801年采用一端系有漏斗的弹性橡皮管作为喂养管，滴注肉汤和酒给士兵，使之精神与体力大大改善。1810年Phyick首先采用柔软的口胃管作胃吸引，以除去胃内有害物质。1895年Morrio采用一端系有漏斗，另一端涂以润滑剂的软橡胶皮管经鼻胃喂养白喉患儿。20世纪肠内营养得到了蓬勃发展。1910年，Eihor首次进行十二指肠喂养。l918年，Adere首次进行空肠喂养。1937年，Aott等采用双腔管分别作胃吸引与空肠喂养。1942年，Bigard通过胃造口放置空肠喂养管。1952年，Bole等于手术中作空肠造口术，放置16F喂养管于近端空肠，术后12小时进行喂养。1959年，Pareira对管饲的适应证、膳食组成、喂养方法作了详细地总结，并出版专著TheraeuticNutritiowithTueFeedig,书中提出的某些原理与准则至今仍在遵循。。1■实用外科诊疗常规l969年，美国Radal首先在临床应用口服要素饮食，或称化学组成明确膳(chemicalydefieddiet).,这种饮食原由Wiitz为宇航员所用而设计，系由营养物质的单体如葡萄糖、水解蛋白或氨基酸组成，在体内无需复杂的消化即能被吸收，且几乎无残渣，临床效果十分满意。在管饲方面，l967年Giaturco介绍了荧光屏下快速十二指肠置管。1972年，Liffma等应用(8F)细喂养管于空肠造口并进行长期喂养。1973年，Delay应用针导管术作空肠造口。1976年，Doie首先报道应用管端加重的喂养管经鼻、胃，再借蠕动入十二指肠或空肠进行喂养。1980年，Poky等建立了经皮内镜胃造口术。1987年，Shike等建立经皮内镜空肠造口术。器械和设备的改进与发展，使治疗效果进一步提高，促进了肠内营养支持在临床的应用与发展。我国肠内营养的问世始于20世纪80年代初。1980年，青岛生化制药厂研制成功“复合营养要素”。1981年上海东海制药厂研制成功“要素合剂”。1984年，天津第二生化制药厂研制成功“高氮要素合剂”。90年代以后，我国肠内营养制剂在原有基础上又有了进一步发展，各类制剂相继问世，并广泛应用于临床。有关单位也相应生产和引进了各种输注营养液的导管和输注泵，进一步完善了肠内营养在临床的应用，挽救了大量危重患者。三、营养支持在外科领域的应用现状(一)营养支持在外科患者治疗中的作用营养是机体生长、组织修复、维持生理功能的物质基础，是患者得以康复不可缺少的条件。在健康机体，碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素和水等营养素的消耗与补充，自然地维持在平衡状态。因某些原因使这些营养素全部或其中一种丢失过多、补充不足或补充过多而有不平衡状态时，机体即会出现失常现象，机体的代谢也因此失衡。患者营养缺乏的主要原因，一是因病而摄入诚少，尤其是胃肠功能失调、不愿进食或不能进食或进食后不能消化吸收的患者，营养摄人量明显不足；二是因创伤、感染或机体本身内分泌和代谢改变而导致代谢增高、蛋白质的净分解高于净合成，结果机体无足够的能量、氮源及其他营养素来修复组织。因此，营养支持是多数患者治疗措施中的一部分，只是支持的途径、数量及迫切性等方面有所不同。1.改善营养状况20%~40%的外科住院患者有营养不良，尤其是那些消耗性或慢性疾患患者，营养不良的发生率更高。围手术期营养支持对降低手术死亡率和并发症的发生率有肯定效果。以往对此尚有不同的意见，临床观察的结果不一致。近年来，经过多中心、大样本的前瞻性观察，其效果已为临床医师所接受，并认为术前纠正营养不良的效果优于术后的营养支持。某些术前不能接受营养支持的急症患者或是术后发生并发症的患者，术后营养支持仍属必要。因此，围手术期营养支持已成为外科的一项必要的治疗措施。2.支持胃肠道休息营养支持除能补充营养外，还可减少胃肠液的分泌，使肠道得以休息，缓解胃肠道症状。炎性肠病如克罗恩病、溃疡性结肠炎等病程长，营养状况差，且常伴有梗阻、瘘、出血等并发症需行外科治疗。营养支持已成为炎性肠病治疗的重要措施之一，不仅可以支持肠道休息、缓解症状，也可为需手术治疗的患者创造手术条件，降低手术死亡率和术后并发症的发生率。20世纪70年代以前，肠外瘘的病死率高达50%~60%。此后，有了有效的营养支持，在治疗上不再为解决患者的营养问题而被迫急于施行肠瘘确定性手术。这样不但提高了总治愈率，也提高了瘘口自愈率。从而改变了肠瘘的治疗策略，将早期手术改为最终选择手术，明显地提高了手术成功率。3.促进组织愈合创伤、烧伤、感染后常有蛋白质丢失导致低蛋白血症，影响创面和组织的愈合。营养支持并增加代谢调理，可加速改善组织和创面的愈合。20世纪80年代起逐渐在营养支持的基础上加用生长激素，更显示有良好的效果。低蛋白血症可迅速得以纠正；烧伤创面与创伤的肉芽创面的愈合加速；供皮区愈合时间缩短；肠外瘘自愈率提高。这些都是在营养支持的基础上，蛋白质合成增加，组织修复加快的结果。4,促进肠黏膜增殖大量小肠切除的患者由于肠道的营养消化和吸收功能严重受损，不能依赖自然饮食获得营养以保证·2第一章外科营养支持■代谢的需要。在缺乏有效的营养支持前，肠道短于70cm者很少能存活。20世纪70年代以后，有效的营养支持使残存的小肠赢得了代偿的时间，使许多患者得以存活并恢复口服营养。近年来，联合应用谷氨酰胺、膳食纤维与生长激素进行短肠综合征营养康复治疗，更加强了肠黏膜的代偿。谷氨酰胺是肠黏膜细胞的组织特需营养素，能促进肠黏膜细胞的生长；膳食纤维在结肠内被细菌分解为短链脂肪酸，利于结肠黏膜的增长与功能代偿；生长激素可促进蛋白质合成与细胞增殖。三者联合应用，构成了肠黏膜增殖与功能代偿的条件。(二)外科患者的代谢改变与围手术期营养支持手术是外科患者的主要治疗方式，患者对手术产生的立即代谢反应取决于手术时间、创面范围、失血量等因素。手术后患者机体多处于应激状态，此时机体的促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等分泌增多，而胰岛素的分泌减少或正常，导致糖原分解和糖异生均增加，出现高血糖。由于血液循环中儿茶酚胺直接抑制胰岛β细胞以及肾脏清除增加等多种因素，致体内出现胰岛素阻抗现象，葡萄糖的利用障碍，这与饥饿时发生的营养障碍有所不同。体内分解激素增加致机体蛋白质分解加速，骨骼肌等组织的蛋白质释放出氨基酸。手术创伤后患者肝脏利用氨基酸的能力下降，因此机体大量消耗支链氨基酸，血中支链氨基酸减少，其他氨基酸尤其是苯丙氨酸与丙氨酸增加，尿中尿素氮的排出量明显增加，出现负氮平衡等现象。由于这种分解代谢难以被外源性营养所纠正，故称之为自身相食(autocaialim)。此时如不适当地进行营养支持，不但达不到营养支持的目的，甚至会引起更多的代谢紊乱。随着对机体在应激状态下代谢亢进的认识加深及其与饥饿性代谢反应的区别，l987年提出代谢支持(metaolicuPot)的概念，其目的是保护和支持器官的结构与功能，推进各种代谢通路，避免因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。1.手术前营养支持营养不良的患者术后易发生切口裂开、切口愈合不良、感染增加、胃肠道排空延缓、恢复缓慢等并发症。手术后机体处于应激状态，基础代谢率增高，分解代谢明显增高，而机体利用外源性氨基酸和能量的代谢功能受限，这一综合因素降低了术后营养支持的效果，难以纠正术后的净分解代谢。因此，对那些术前已有营养不良的患者应在术前给予营养支持，虽然手术操作技术的改进能减少术后并发症的发生率，但营养状态与并发症的发生有密切的关系。文献中也有作者认为，术前营养支持并不能降低术后致病率和手术死亡率，这可能与营养支持的方法、时间的长短有关。虽然关于术前营养支持的时间尚无完全一致的意见，但一般认为应7一14天，时间过短营养支持难以达到效果。术前营养支持是否有效，应根据营养监测指标来判定，一个有效的指标是扩充的细胞外液间隙收缩（水肿消退），故患者的体重可能不增加甚至有下降。因此，清蛋白、前清蛋白与转铁蛋白等是主要的判定指标。在那些清蛋白无改善的患者，术后有较高的致病率与死亡率，延长营养支持的时间将降低术后并发症的发生率。2.手术后营养支持手术后营养支持通常适用于四类患者：①术前因营养不良曾给予营养支持，术后需继续给予，直至能恢复口服饮食。②术前有营养不良，但因某些原因而未能行营养支持，术后短期内又不能获得足够的营养。③术后发生并发症如肠瘘、胰瘘、严重感染等。④术后因化疗、放疗等而导致恶心、呕吐和厌食，不能摄取足够的营养。手术后早期，患者往往合并有水、电解质与酸碱紊乱，易产生水、钠潴留，并发代谢性酸中毒，而且机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变。在这种情况下不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反会引起更多的代谢紊乱。因此，在手术创伤后的初期治疗，主要是维持水、电解质与酸碱平衡，补充血容量，降低肾素一血管紧张素一醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素/胰高血糖素的比例。根据病情的严重程度适当给予能量和蛋白质，目的是防止机体过度消耗，待病情（呼吸、循环等）平稳，维持水、电解质和酸碱平衡48小时后再根据营养测定的结果，按患者的营养需要量补给。·3·■实用外科诊疗常规3.营养支持的方法营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类。选择的依据是：①患者的病情是否允许经胃肠道进食，有时为了使消化道休息（如胰腺炎），禁食本身也是治疗措施之一。②胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。③患者有无肠外营养支持的禁忌，如心衰、肾功能障碍等。④患者的胃肠功能是否紊乱，腹腔内疾患常影响胃肠功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也可致胃肠功能紊乱，患者不能经胃肠道进食或是进食量很少。肠外营养可以采用腔静脉或周围静脉的途径，脂肪乳剂的应用使经周围静脉营养支持成为可能，其并发症尤其是与静脉导管有关的并发症少，但营养补充量有一定的限制。故可按以下原则选择营养支持的方法：①肠外营养与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养。②周围静脉营养与中心静脉营养两者之间优先选择周围静脉营养。③肠内营养不足时，可用肠外营养补充。④营养需要量较高或希望短期内改善营养状况时，可用肠外营养。⑤营养支持时间较长，应设法应用肠内营养。(三)肠内营养重要性的再认识肠道细菌易位是肠腔内固有菌群在肠道外的内环境中重新分布，肠道细菌易位所导致的肠源性感染是外科领域中的重要研究课题，如何有效地保护肠黏膜屏障功能的完整性，降低肠源性感染的发生率，已成为临床提高危重患者救治成功率的关键之一。20世纪70年代迅速发展起来的全肠外营养能替代胃肠道提供机体所需要的已知营养素，使胃肠道处于功能性的静止状态，从而有治疗某些疾病的作用。由于肠外营养不经胃肠道而直接进入循环，是因解剖或功能上的原因而不能应用胃肠道的患者唯一的供给营养途径。因此，TPN刚开始应用于临床之际，临床医师十分热情地接受这一新疗法，广泛地应用于临床，并发挥了重大的作用，许多患者因TPN而得以康复。但长期应用TPN的患者可出现医源性肠饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞明显减少，黏膜菱缩，绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少，同时肠腔内分泌型IgA亦明显减少。实验证明，TPN可导致肠道细菌计数及向肠系膜淋巴结转移数明显增加。其原因可能包括：①患者原有的疾病，如大的外科手术创伤、严重感染、营养不良等对肠黏膜及免疫功能的损害：②由于禁食而缺乏肠内食物对肠黏膜的有效刺激；③TPN减少胰、胆液及其他消化道分泌物的产生，使其对肠黏膜的营养作用减少；④标准TPN配方中缺少对肠黏膜细胞特异的营养物质如谷氨酰胺。肠内营养有助于维持肠黏膜结构与功能的完整性，支持肠道黏膜屏障，明显减少肠源性感染的发生。其作用机制包括：①维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障。②维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障。③有助于肠道细胞正常分泌IgA,保持肠道的免疫屏障。④刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障。⑤刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少肝、胆并发症的发生率。尤其是当病情危重时，机体免疫力下降，肠道低血流状态导致肠黏膜营养性损害，同时危重状态下代谢受损，TPN易使代谢偏离生理过程，代谢并发症增加，此时肠内营养显得尤为重要。因此，应在术后或危重患者复苏后及早给予肠内营养。为促进肠黏膜细胞生长及调控免疫功能，肠内营养制剂中可添加精氨酸、谷氨酰胺、鱼油及核糖核酸等。有研究表明，生长激素可促进蛋白质合成和肠细胞增殖，有条件的患者亦可使用。(四)营养药理学的认识与发展传统营养支持的基本目的是提供充足的能量和氮源，以适应机体的代谢需要，维持生理内稳态，促进患者康复。为达到这一目的，在营养支持的发展过程中，曾先后出现静脉内高营养(itraveouhyerali-metatio)、全肠外营养(totalareteralutritio)、肠内营养(eterutritio)、人工胃肠(artificialgut)、代谢支持(metaolicuort.)等概念。每一个新概念的问世和研究，都推动着临床营养向更高水平的领域发展，使之成为现代医学中不可缺少的技术，营养支持已成为提高危重患者救治成功率的关键之一。对感染、创伤等危重患者的临床观察发现，在高代谢病理过程中或器官功能障碍时，往往伴有免疫功能的低下或障碍，感染性并发症是影响重症患者治疗效果的主要原因，临床给予积极的营养支持并不能使重症患者的免疫功能恢复，疾病的预后仍然较差。20世纪90年代以来，一系列的相关研究表明营养支持。4第一章外科营养支持可以改变疾病的治疗效果，不仅仅是由于纠正和预防治疗对象的营养不足，更重要的可能是通过其中特异营养素的药理学作用达到治疗目的。某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等。这一概念称之为营养药理学(utritioharmacology),亦有学者称之为免疫营养(immuoutritio)以明确其治疗目的。具有免疫药理作用的营养物质随着研究的进展日趋增多，目前研究较多并已开始应用于临床的营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、w3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。近年来又提出生态免疫营养(ecoimmueutritio),即在肠内营养配方中除增加上述营养素外，又增加了乳酸杆菌、双歧菌等，以改变肠道菌群，减少病原菌的生长，抑制肠道细菌易位。营养药理学的作用与有效性已被很多实验和临床研究所证明。由于受到输注试剂的限制，特定配方的免疫营养制剂多属肠内营养，静脉输注的免疫营养多限于单种营养素的添加，如精氨酸、谷氨酰胺二肽等。目前有关营养药理学的研究多集中于外科及重症监护治疗患者，作为一种新的临床营养治疗，仍有很多未明确的问题，其中既有作用机制的问题，也有临床实际问题。如各种营养素的量效药理关系，联合应用多种具有免疫药理作用的营养素时各物质之间的相互关系，固定配方是否为最佳疗效的理想配方，免疫营养对肿瘤、器官移植及自身免疫性疾病等的影响…随着更广泛、更深入的研究，免疫营养可能成为一个新的治疗方法，在各种危重患者的救治中发挥积极的作用。(刘继琐)5第二章止血和血栓第一节概述人体存在凝血系统和抗凝系统，正常情况下这两个系统相互拮抗，保持动态平衡，使血流在心血管内周而复始地循环。如果凝血系统功能发生障碍或抗凝系统功能亢进，就会引起出血，反之就会发生血栓形成。血栓形成是指在活体的心脏或血管内形成一种由纤维蛋白与血液中有形成分组成的凝块状物一血栓所造成的一系列病理过程，可能是在血管壁发生改变的部位产生的一种过度的止血反应。血栓可以在血液循环的任何部位形成，引起血管的阻塞，造成局部组织的缺血或梗死，亦可附着在血管壁或心室壁上，不完全阻断血流。血栓部分或全部脱落可堵塞远处血管，造成栓塞。凝血过程受抗凝系统调节，抗凝系统包括抗凝血酶、凝血酶调节蛋白、组织因子途径抑制物和蛋白C蛋白S系统，随后凝血块通过纤溶系统形成的纤溶酶使之溶解，而伤口修复过程继续进行。人体血管受损时，血液可自血管外流或渗出。此时机体将通过一系列生理性反应使出血停止，此即止血。止血过程有多种因素参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应。止血过程涉及以下步骤：血管壁及其支持组织的相互作用；循环中血小板与血管受损伤处相互作用：凝血过程启动并形成纤维蛋白：抗凝系统和纤维蛋白溶解系统对凝血的调节：止血停止后受损处的修复。止血机制及主要相关因素的作用见图2-1。血管损伤血液外流血液白发性渗出血小板活化。出血血管应激反应黏附聚集释放反应内皮细胞血管收缩凝血反应损伤效应TXA.TE神经相PF,外源性凝血系统激活vW配体液相5-HT内源性凝血系统激活ET血小板相纤维蛋白形成止血图2-1止血机制及主要相关因素的作用TXA:血栓素A2:PF:血小板第三因子：5-HT:5-羟色胺，TF:组织因子，vWF:血管性血友病因子；ET:内皮素一、血管因素血管损伤后，局部小血管通过轴突反射使血管收缩，同时许多体液因子如：儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素、垂体后叶加压素等也可使血管收缩，受损部位血流减慢，血小板借助于受体糖蛋白I(GPI)与血管性假性血友病因子（ⅴW℉）形成复合体，很快在血管内皮下已暴露的胶原组织或基膜上发生黏附：发·6····试读结束···...

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图书名称：《实用临床外科诊疗及护理》【作者】苗蓓蓓，胡波主编【页数】112【出版社】汕头：汕头大学出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5658-3972-6【价格】40.00【分类】外科－疾病－诊疗；外科－疾病－护理【参考文献】苗蓓蓓，胡波主编.实用临床外科诊疗及护理.汕头：汕头大学出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《实用临床外科诊疗及护理》内容提要：本书涵盖了临床常见的外科病，以各种疾病的常规诊疗为基础，参考国内外相关资料，从疾病的临床表现、辅助检查到诊断与治疗，从常用的诊疗技术到最新的诊疗手段以及护理常规，层次分明地予以阐述，重点强调实用性强的诊断及预防治疗方法。旨在提高临床外科医师的诊治、护士的护理水平，组织具有丰富临床经验的医师和护师。本书内容简明、实用，有助于外科医生诊疗技术的提高，是各级外科医生和相关科医生的学习教材和工具书。《实用临床外科诊疗及护理》内容试读第一章肝胆外科疾病第一章肝胆外科疾病第一节肝损伤在开放性腹部外伤中，肝是最容易受伤的器官；在闭合性腹部外伤中，其受伤机会仅次于脾。作为体内最大实质性脏器，正常情况下肝质脆，包膜脆弱，易在外力影响下发生裂伤甚至碎裂。肝结构复杂，血液循环丰富，承担着复杂而重要的生理功能。复杂肝外伤的处理对外科医师来讲，到目前为止仍是棘手的问题。这些患者早期往往死于出血性休克，稍晚多死于胆汁性腹膜炎、继发性出血及感染等并发症。肝外伤还往往合并其他器官损伤，从而使伤情及处理更复杂化，并发症率及病死率亦随之升高。一、损伤机制正常情况下，肝质地脆，包膜薄弱；从解剖位置上看，肝与脊柱关系密切，右肝更与肋弓有密切联系。在外力作用下，肝易受挤压伤，有时外伤致肋骨骨折，断端可能会直接刺伤肝：肝膈面与膈肌间有韧带相连，在剪切外力作用下，可发生撕脱，损伤肝包膜甚至肝实质。另外，在特殊情况下，临床上某些有创操作有时可致肝损伤，如TPS、肝穿刺活检、肝穿刺引流、胆道系统引流等。肝包膜甚至肝实质在操作过程中撕裂或穿破后，可发生出血或胆漏。在钝性腹部外伤中，肝损伤机制一般有下面两种情况：(1)在车祸伤或高空坠落伤中，常见肝减速伤。身体因外力突然停止移动，而肝还在运动中，此时，往往在其与膈肌附着部发生包膜甚至肝实质的撕裂伤。裂隙常见于右前叶、右后叶之间。(2)外力直接作用于腹部，如钝击伤，肝间接受力发生挤压伤，受伤部位常见肝中间部分(Couiaud分段V、V、Ⅷ)。如果挤压严重，脊柱前方的尾状叶亦可能·01·实用临床外科诊疗及护理受伤。贯通伤常见原因有枪伤、刀刺伤，根据损伤不同位置，可伤及肝任何部位。而在枪伤，往往同时并发其他脏器损伤，使病情复杂化。二、肝损伤分级根据美国创伤外科协会(AAST)脏器损伤分级(OIS)委员会1994年肝损伤分级，按损伤的程度，肝损伤分为6级（表1-1)。表1-1AAST肝损伤分级级别类别具体损伤情况血肿被膜下，lt10%肝表面积裂伤被膜撕裂，肝实质裂伤深度lt1cm血肿被膜下，占肝表面积10%50%；位于肝实质内，直径lt10cm裂伤被膜撕裂，肝实质裂伤深度1~3cm,长度lt10cm被膜下，gt50%肝表面积；位于包膜下但表面破裂或肝实质血血肿肿：肝实质内血肿直径gt10cm或为扩展性裂伤肝实质裂伤深度gt3cmW裂伤肝实质破裂累及25%75%肝叶或1~3个肝段裂伤肝实质破裂累及75%以上肝叶或单个肝叶中累及3个以上肝段血管肝附近静脉损伤，如肝后下腔静脉或主要肝静脉损伤血管肝撕脱般来讲，I、Ⅱ级损伤属于轻度肝损伤，占80%90%肝损伤患者，非手术治疗效果良好，或仅需简单手术治疗；Ⅲ~V级属于严重损伤需要手术治疗；M级肝损伤一般没有生存机会。三、病理肝损伤后因大量出血会出现不同程度的休克。胆管损伤或肝组织内小胆管破裂将致胆汁外渗引起腹膜刺激征。大量血液和胆汁积聚于腹腔内，可引起心率快、电解质紊乱、代谢性酸中毒、肾衰竭或急性呼吸窘迫综合征等。胆汁性腹膜炎可加重细胞外液的丢失，引起凝血机制障碍，出现继发性出血和感染。肝损伤后，肝包膜下血肿的容量可以是数毫升，但也可以多至20003000L,甚至更多；肝实质破裂·02·第一章肝胆外科疾病可造成广泛的肝组织坏死。如此前肝损伤机制所述，肝右叶受伤的机会是左肝的4~5倍，膈顶部损伤在所有肝外伤中约占40%。四、诊断(一)症状与体征肝外伤的临床表现因致伤原因、损伤程度及病理类型而异。主要表现是腹腔内出血、休克或腹膜刺激征。表浅裂伤出血和胆汁外渗不多，且在短期内多能自行停止，故临床表现轻微，一般仅有上腹部疼痛，很少出现休克，且症状可逐渐消退。严重肝裂伤或贯通伤，因广泛肝组织碎裂和肝内较大胆管及血管断裂，腹腔内出血和胆汁渗出较多。临床上常有不同程度的休克，剧烈腹痛，体格检查时有明显的腹膜刺激征。肝严重碎裂或合并有肝门大血管、下腔静脉破裂时，可发生大出血。患者往往因失血过多来不及抢救而死亡。(二)辅助检查在实际工作中，应根据致伤原因及部位或者开放性损伤的伤道来判断有无肝外伤可能。但在合并多处、多发伤，或创伤严重时，患者神志不清，不能配合临床检查，诊断常有困难。如果患者血流动力学暂时稳定，可借助辅助检查明确诊断。常用辅助检查方法如下：1.诊断性腹腔灌洗(DPL)肝损伤较明显，出血量相对较多时，腹腔穿刺多能获得阳性结果。当穿刺阴性仍然疑诊肝破裂时，可行腹腔灌洗协助诊断。以细导管经穿刺针插入腹腔内，进行抽吸，如抽吸不到液体，即将无菌生理盐水（20Lkg)经导管注入腹腔内，并轻柔地帮助患者向左右两侧移动，2~3mi后，将液体吸出，进行检查。若液体清亮则为阴性。若经化验红细胞gt10万/mm,白细胞gt500/mm3,或检测出胆红素，表明有肝破裂可能。2.创伤重点超声(FAST)腹部超声通常作为肝外伤初诊首选的影像学检查方法。随着现代技术的发展，超声检查设备的移动性得到加强，更有便携设备在临床得到广泛应用。在创伤外科，超声具备了无创、快速、便携的特点，结果判读实时化，可快速发现腹腔内异常积液、积血，对肝实质的损伤亦可清晰地发现，创伤外科医生尝试将其作为DPL的替代检查方法。实际应用中，对于腹部创伤，发现病变的敏感度在82%~88%，特异度可达到99%。但超声检查对检查者的依赖性较强，结果判读时应充分考虑这个不确定因素。3.CT一般情况稳定的腹部实质脏器创伤患者，CT扫描是目前普遍应用的影像·03·实用临床外科诊疗及护理学检查方法。对于肝创伤，CT有很高的敏感度与特异度，随着创伤与扫描间隔时间的延长，这个敏感度与特异度会更加升高。CT扫描不仅能发现肝创伤，而且可以清晰显示创伤部位、创伤程度，并可以据此对肝损伤进行精确分级；在检查肝的同时，CT还能发现腹腔内其他脏器损伤，减少遗漏诊断的机会。4.选择性肝动脉造影借助数字减影血管造影(DSA),选择性肝动脉造影可清晰显示肝内血管破损部位。在其他诊断方法无效时，可考虑行血管造影明确诊断。选择性血管造影不仅有重要诊断价值，还有重要的治疗价值。损伤位置借造影明确后，可同时行选择性肝动脉栓塞，达到止血的目的。5.腹腔镜技术腹腔镜技术在腹部创伤患者中的应用日益广泛。对于诊断困难的患者，腹腔镜探查可明确诊断；对于非严重创伤，腹腔镜下可同时给予治疗。初步应用表明，腹腔镜的应用可以降低阴性或非治疗性开腹探查率，缩短患者住院时间，减少治疗费用。五、治疗肝外伤的治疗分为一般治疗与肝损伤的治疗两大部分。对于肝损伤本身而言，又包括非手术治疗及手术治疗。(一)一般治疗包括抗休克、补充血容量及其他部位并存损伤的初步处理。为了能及时补充血容量及维持机体的水、电解质平衡，应迅速建立静脉输液通道。中心静脉穿刺置管应尽早进行，既可以快速补液，又可在治疗过程中，监测中心静脉压力，指导补液速度及补液量。在抗休克治疗的同时，应积极做开腹探查准备。部分患者因出血量大，抗休克治疗不理想，可能需紧急开腹探查止血才能挽救生命。对于合并伤，应按其实际情况安排处理的顺序，如张力性气胸的处理应先于肝损伤处理或与肝损伤同时处理，而长骨骨折等损伤可先做简单固定，待腹腔内大出血控制后再做进一步处理。处理顺序不当可能会延误肝损伤治疗的最好时机(二)肝损伤的处理1.肝损伤的非手术治疗随着对肝疾病本身认识的深入以及医疗技术的进步，肝损伤的处理方法一直在不断演变中。在20世纪之前，肝损伤一般采用比较消极的处理方式，认为“因肝外伤所致出血性休克患者或者在24h内死亡，或者不需要手术治疗即能生存”，这种治疗方法的病死率高达65%。在20世纪初，随着对肝外伤病理生理过程及肝解剖结构认识的深入以及医疗技术的进步，肝外伤后，手术治疗成为主流，在第二次世界大战后，肝外伤的病死率已从62.5%下降为27.7%。手·04·第一章肝胆外科疾病术作为肝外伤的主导治疗方式一直持续至20世纪90年代。其后至今，在临床实践中，创伤外科医生逐渐观察到大部分肝损伤患者可经非手术治疗痊愈。在密切临床观察下，对部分肝损伤患者进行非手术治疗，成为大家普遍接受的治疗方式。这个转变不是偶然的，首先，广泛应用的CT扫描可以更准确地诊断肝损伤并判断损伤程度，对损伤进行分级；CT间隔一定时间的系列检查可以对病理进行可靠监测：超声的普遍应用提高了病情判断的时效性；对肝损伤的解剖及病情生理有了更深入的认识；非手术支持治疗方法也在不断进步。在报道中，肝损伤非手术治疗的成功率为82%100%,总体病死率lt10%。尽管这样，非手术治疗的范围在目前仍没有广为接受的标准。有医师认为，不管CT扫描损伤程度如何，如果伤者来诊时或经简单复苏治疗后，血流动力学和生命体征平稳，均可以非手术治疗观察。所谓血流动力学稳定，大部分医师认为收缩压应该在90~140mmHg,心率在60-100/mi以下。当然，所有这些的先决条件是有良好的监护条件，并有随时开腹探查、手术治疗的保证。需要注意的是，肝开放性损伤目前仍然以手术治疗为主，虽然有医师非手术治疗成功的少量病例报道，但仍需大量临床观察确定其有效性。虽然非手术治疗的适应证标准仍没有共识，但有一些因素与非手术治疗失败有关。首先，血流动力学不稳定者占非手术治疗失败病例的75%。一般表现为液体复苏治疗需持续进行，或者在复苏治疗过程中，酸中毒不能缓解，或者复苏一停止，血压、脉搏即出现不稳定状态。其次，CT强化扫描时，肝内见造影剂聚积成片或大片外渗。这些患者情况不稳定，有时甚至可以有突然的病情恶化。一般需要开腹探查手术治疗，或者进行其他介入治疗，如选择性肝动脉造影、血管栓塞等。最后，在合并其他器官损伤时，非手术治疗的成功机会极小：肝损伤非手术治疗过程中，若发现合并其他器官伤，应积极手术治疗。2.肝损伤非手术治疗的并发症肝损伤后，肝实质损伤部位会发生出血、胆汁漏。据报道，存活24h以上的患者，约25%会发生并发症，包括胆漏、胆道出血肝坏死、肝脓肿、腹腔间室综合征和迟发出血等。非手术治疗并发症的发生率与肝损伤程度有一定关联。Ⅲ级损伤者，并发症率约1%，Ⅳ级损伤者，并发症发生率达21%,而V级损伤者，并发症率高达63%。迟发性出血的发生率并不高，为2.8%~3.5%，但这是肝损伤非手术治疗并发症之一，也是死亡主要原因之一。对这部分患者的处理目前没有统一意见。有医师建议行开腹手术治疗，有建议行介入治疗（肝动脉选择性栓塞）。但随着肝损伤分级的程度升高，如果血流动力学稳定，手术可能反而增加失血、死亡概率。哪种治疗方·05·实用临床外科诊方及护理法更合理有待临床进一步验证。胆管损伤后，在非手术治疗过程中，可能形成胆瘤、胆汁性腹腔炎、胆漏等并发症，发生率约3%。在Ⅲ级以下损伤患者，胆源性并发症较少见。而在V、V级损伤患者，胆源性并发症发生率很高。此类并发症发生后，通畅引流是首要的处理方法。具体方法包括CT或超声引导下经皮穿刺置管引流，经内镜逆行胰胆管造影、鼻胆管引流或临时支架置入，或者腹腔镜探查，腹腔冲洗引流等方法。其他少见并发症还包括腹腔内脓肿、肝坏死、腹腔间隔室综合征、胆道出血以及遗漏诊断等。肝外伤后腹腔脓肿易发生于肝实质内及右肝下右膈下间隙，一般均可以经皮穿刺引流缓解。肝坏死多见于较严重肝损伤(V、V级肝损伤)，特别是经选择性肝动脉栓塞治疗者。一般的并发症不需特殊处理，个别情况下，如果局部产生积液，可经皮穿刺置管引流缓解。腹腔间隔室综合征在治疗过程中应时刻注意，如果发生腹腔间隔室综合征，一般需要行开腹探查，扩大腹腔容积来缓解高压状态。胆道出血表现为血便或呕吐物带血，一般有上腹部不适，可经十二指肠镜检查确认，镜下可见到十二指肠乳头血性液体流出，由肝内胆管与肝实质内血管相通所致，常用血管造影并选择性肝动脉栓塞治疗。3.肝损伤的手术治疗尽管多数患者可经非手术治疗控制病情，但仍有一部分严重肝损伤患者需要紧急开腹探查手术治疗来挽救生命。手术的主要目的首先是尽快控制出血，其次可以考虑将失活肝组织切除、检查胆道系统、处理胆漏以及处理其他脏器合并伤等。一般情况下采用右上腹“J”形切口或双肋缘下切口，以获得良好显露。出血多时，应该先将右上腹肝周以大量纱布或纱垫填塞，以暂时控制出血，给麻醉师进行液体复苏争取时间。患者循环稍稳定后，可小心查找出血部位，做相应处理。如果纱垫填塞不能控制出血，应将肝十二指肠韧带暂时控制，如果控制后仍有出血，提示肝静脉或肝后下腔静脉损伤出血的可能。肝十二指肠韧带控制后，出血停止，放开后，复出血，提示肝动脉出血的可能，可以选择性结扎受伤侧肝动脉分支以制止出血。检查肝具体受伤情况时，特别是背侧伤情，应该将肝充分游离，切断其与膈肌间韧带，一方面充分显露受伤部位，另一方面，对于出血也能更好地控制。如果伤情严重或客观条件不允许对出血部位彻底控制，可将填塞纱布或纱垫留置肝周，术后35d分次拔出。肝损伤其他常用手术方法如下：(1)连续缝合法：适用于浅表，伤缘较整齐的裂伤。首先清除失活的肝组织，彻底止血并处理胆漏，以3-0至5-0可吸收线或血管缝线做间断褥式缝合或连续缝合。·06····试读结束···...

2022-10-26 中华护理学会徐波

图书名称：《精编外科常见疾病诊疗思维》【作者】刘西禄，王忠立，赵法军，夏晓琳，肖旭阳编著【页数】204【出版社】世界图书出版西安有限公司,2021.07【ISBN号】978-7-5192-8820-4【价格】98.00【分类】外科-常见病-诊疗【参考文献】刘西禄，王忠立，赵法军，夏晓琳，肖旭阳编著.精编外科常见疾病诊疗思维.世界图书出版西安有限公司,2021.07.图书目录：《精编外科常见疾病诊疗思维》内容提要：《精编外科常见疾病诊疗思维》内容试读第一章绪论第一节外科学简史一、古代外科学外科学的起源并不清楚。早在旧石器时代我们的祖先已开始用人工制造的器具砭石治疗伤病。进入新石器时代发展成石针，又称箴石，治痈肿。青铜器时代制造出青铜砭针。公元前3500年美索不达米亚已有医师，有治疗战伤的记载。公元前3400年埃及有了制作干尸的技术。商代（公元前1300年），在殷墟出土的甲骨文中已有人体解剖部位名称和各部疾病，如“龋齿”“疥”“疮”。周代，传统医学中有了一个分科，称疡科，主治未溃肿物、已溃疮疡、刀枪箭伤及骨伤等人体外部伤病。到公元前950年，荷马史诗《伊里亚特》中对外科伤病有较多记载，但很多为迷信传说。公元前685年印度《让灾明论》记载了创伤和毒蛇伤等多种病名及治病的草药；公元前600一556年印度古代外科著作《妙闻集》出版。同时代，外科著作《五十二病方》问世(1973年长沙马王堆出土的医书)，强调预防破伤风；对腹股沟疝的治疗已应用疝带和疝罩，并有原始的手术修补；对肛门痔瘘论述翔实，并有很多手术和非手术的治疗方法。值得一提的是，马王堆汉墓女尸肌肤、内脏、脑均保存完整，说明当时已有相当先进的防腐技术。有关对人体解剖的认识，公元前500一300年亚历山大医科学校的教员可能做过此项工作。而在古罗马，解剖人体是禁止的。所以，Gale的著作都来自动物解剖。在Gale时代之后l000多年，欧洲文化受宗教统治，陷入黑暗时期，医学发展甚少。到1241年，Frederich二世允许实行人体解剖。1304年Luzzi在蒙披利正式实行人体解剖，著有《解剖学》教科书(1316年)，但书中内容也有来自动物。1404年维也纳宣布可以进行人体解剖。1543年比利时Vealiu著《人体1“精编外科常见疾病诊疗思维结构》一书，构成近代人体解剖学的基础。1565年英国女王Elizaeth同意对犯人尸体进行解剖。以后，在人体解剖学上又有很多新的发现。商周时代，我国已积累了一定的解剖知识。公元前400年已形成了以五脏六腑和经络气血等相结合的医学理论体系，为《内经》成书创造了条件。在《黄帝内经》一书中对血液循环已有认识。公元190年《难经》对人体解剖做了较详细的描述。1045年，根据解剖刑犯内脏，绘制《五脏图》。1609年（明末）西方教士Logardi到北京，与罗雅谷和邓玉涵共译《人身图说》。从此，西方医学开始进入中国，并对传统医学中的解剖产生影响。1797年王清任解剖犯人的尸体，撰写《医林改错》一书，纠正前人解剖中的许多错误。虽然中医学中有关解剖的名称与西方医学很不一致，但它毕竟是在对人体解剖认识的过程中形成的。公元前500年扁鹊抢救尸厥获愈，且有用毒酒做麻醉进行外科手术的记载。华佗使用酒服麻沸散为患者进行过死骨剔除术、剖腹术等。危亦林(1337年)主张在骨折或脱白的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉，强调“若其人如酒醉，即不可加药，切不可过多”。也就是说，要严格掌握麻醉酒的用量，确保其安全性。也有通过放血来减少脑部血流使其感觉减退的方法，以达到减轻疼痛的目的。明代，王肯堂将“川乌、草乌、南星、半夏和川椒为末调擦”，用于局部手术，开创了药物局部麻醉的先例。1640年Severio用冰雪进行局部麻醉试验，这是最原始的低温麻醉技术。对外科伤病的认识和治疗方面也在不断地提高。196一204年，张仲景描述了肠痈（阑尾炎）、肺痈（肺脓疡）、阴吹（阴道直肠瘘）等，并创用了人工呼吸法急救自缢以及灌肠术。而在西方，到1667年Hooke才开始使用人工呼吸的方法。392年我国唇裂修补手术获得成功。499年《刘涓子鬼遗方》论述金创、痈疽、疮疖等化脓性感染之诊断和治疗原则，如脓肿切开引流术，强调手术刀要用火烧红后方可使用。610年巢元方记述了肠吻合术、大网膜结扎切除术、血管结扎术等外科手术方法和步骤。650年将海藻、海蛤等制成丸散治疗地方性甲状腺肿，比西方人Parry(1786年)对甲状腺肿的记述早1100多年。652年山西绛州僧死后进行病理解剖，发现食管内扁体鳞状物，即食管癌。841年蔺道人科学地论述了肩关节、髋关节脱白手法复位，四肢及脊柱骨折的手法、手术复位及夹板固定的方法和步骤。937年曾进行瘿瘤（甲状腺肿）切除术。1170年洪迈刊首次记述同种异体骨移植术。1280年元制规定，向大汗献食者，皆用绢巾蒙住口鼻，蔽其气息，不触饮食之物，为最原始的口罩。1301年外科已应用水疗法。1331年李仲南首次提出“俯卧拽伸”复位法治疗脊柱骨折，指出膝关节“半伸半屈”最有利于—24,第一章绪论…髋骨骨折的整复。1337年危亦林首创“悬吊复位法”治疗脊柱骨折，西方在600年后才应用此方法。1554年薛铠创用烧灼断脐法预防婴儿破伤风。申斗垣(1604)是一位很有成就的外科医师，他提出对筋瘤，“以利刀去之”，对血瘤“以利刀割之，银烙匙烧红一烙止血…不再生”等。他强调外科器械使用前要经过煮沸处理。这种消毒观念的建立比西方早200多年。而在欧洲中世纪，由于到处散布“教堂憎恨血液”，外科学的发展处于停滞状态。到16世纪中期，法国人Pare发明用蛋黄、玫瑰油和松节油制成溶液覆盖枪炮伤创面，比用热油烧灼伤口的传统方法效果好。他还采用了截肢时结扎血管的止血方法。1745年，外科医师成立了自己的独立行会。1761年，Morgagi出版了《用解剖学研究疾病的部位和原因》一书。这本书以系列的70封信汇编而成，总结了作者一生的工作。此书的出版被誉为18世纪最伟大的医学成就之一。1766年Deault开始用绷带治疗骨折。1794年Huter的《论血液、炎症和枪伤》一书出版，炎症逐渐成为外科第一原理，他的另一贡献是提出在正常部位结扎血管治疗股动脉或胭动脉的动脉瘤，由于有足够的侧支循环而可避免截肢。综上所述，古代外科学的发展过程不仅漫长，而且曲折。我们的祖先用勤劳的双手和智慧创造了世界古代文明，对古代外科学的发展也做出了卓越贡献。16世纪欧洲文艺复兴，文化、科学技术全面发展，医学基础研究和临床工作开始启动，西方外科学进人初级发展阶段。二、现代外科学进入19世纪，随着现代工业和科学技术的崛起，西方外科学迎来了重要发展时期。英王乔治三世在1800年特许成立伦敦皇家外科学院。1843年维多利亚女王特许改为英国皇家外科学院。1880年美国外科协会成立。这些变化反映当时欧、美外科医师地位有所提高。在19世纪，进一步完善了对人体器官结构解剖的认识，解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题后，奠定了现代外科学的基础。解剖：在以前对人体解剖认识的基础上，1811年Bell发表了《脑的解剖新论》，阐述了脊髓后根神经的作用。1832年Cooer出版《甲状腺解剖学》。1859年Gray出版的《图解和外科的解剖学》，作为医学教科书至今有重要的参考作用。麻醉：1800年Davy发现了笑气的麻醉作用。1842年美国Log用乙醚麻醉切除小的皮肤肿瘤；1846年麻省总医院Morto为一例手术患者成功地施行了乙醚麻醉。1848年中国第一次试用氯仿麻醉法。1874年Ore应用水合氯醛一3”精编外科常见疾病诊疗思维。…进行静脉麻醉。至此，外科进入了一个崭新时代，手术速度再也不是作为评价外科医师是否高明的标准。1887年德国的Schleich开始用可卡因做局部浸润麻醉。由于其毒性大，很快被普鲁卡因所代替。迄今，普鲁卡因仍是一种安全有效的局部麻醉剂。输血：大出血是造成创伤和手术死亡的另一重要原因。输血可以挽救患者生命。1665年Lower进行了从狗到狗的输血试验；1667年Dei首次在人体进行输血试验。至l901年美国Ladteier发现血型后，输血安全性才得以保证。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制。1915年德国Lewioh提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固，建立了间接输血法。建立了血库后，使输血方便易行。术后感染：在100年前，手术感染是一大难题。当时，截肢手术的死亡率高达40%~50%。外科医师已经注意到常见的坏疽、丹毒、脓血症、败血症等与手术环境的关系，并称其为“医院病”。美国Holme(1809一1894年)明确提出产褥热是经医师的手带给产妇的。匈牙利产科医师Semmelwei(1818一1865年)证明产褥热是感染性疾病，并要求医师在接生前必须用漂白粉溶液将手洗净。采用这种方法后，产妇病死率由10%降到了1%。这是抗菌术的开端。英国的Liter(1827一1912年)是公认的抗菌外科创始人。他的主要抗菌剂是石炭酸，用以浸泡器械、喷洒手术室。由于应用抗菌法，1867一1870年期间他施行的截肢术患者的病死率从45%降至15%。但当时外科界对抗菌法的接受很缓慢，因为在没有确立细菌病原的观念之前，经常在无意中又污染了已经用Liter方法处理过的器械或敷料，以致得不到抗菌的效果。在德国细菌学家Koch于1878年发现伤口感染的病原菌之后，德国医师Bergma(1836一1907年)创用蒸气灭菌法，对敷料进行灭菌。这样使抗菌法演进至无菌法。1887年Mikulicz-Radecki倡议手术者戴口罩。1889年德国Furriger提出了手臂消毒法。l890年美国Halted提倡戴灭菌橡胶手套。至此，无菌术得到完善。1929年英国Flemig发现了青霉素，1935年德国Domagk提倡应用百浪多息（磺胺类），使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。手术基本操作技术：Mata(1860一1957年)曾这样说，回忆起19世纪80年代，除非意外事故损伤，头、胸和腹部仍是不能手术的禁区。要解决的问题很多，其中：①如何在术中控制出血和止血。19世纪以前已有了丝线结扎血管的止血方法，而将止血钳用于术中止血，是英国人Wel1于1872年正式提出的，1873年德国Emarch在截肢时提倡用止血带控制出血，1l908年Prigle创用以示指和4第一章绪论…拇指捏紧肝十二指肠韧带控制肝手术中出血，术中控制出血和止血技术逐步完善。②如何将空腔器官或结构的两个断端重新连接起来是另一问题，特别是胃肠道和血管。Wolfler(1881年)和Billroth(1829一1894年)完善了胃肠吻合技术，Lemert提出缝合小肠的基本原则，即浆膜对浆膜吻合法，Carrel(1902年)通过三定点缝线把血管断端的圆口变为三角形，以方便吻合，并因此于1912年获得诺贝尔奖。对于现在的医学生来说，疾病的某种手术治疗是理所当然的。实际上，一直到20世纪初，外科学整体的水平仍然很低。外科学真正进人高速发展阶段还是在20世纪中期以后。20世纪50年代初，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。60一70年代，显微外科技术的发展，推动了创伤、整形和器官移植外科的前进。特别是近20年，外科疾病的诊断和治疗水平均有很大进步。免疫学、分子生物学和基因诊断方法的应用，大大提高了血液学诊断水平。B超、核素扫描、CT、MRI、血管造影等，不仅能够帮助确定病变位置，而且可以相当准确地确定病变性质，非常有利于外科治疗计划的制定。新材料的应用改变了许多旧方法，并提高了效果，如心脏瓣膜和人工关节的置换、人造血管和人工肌腱的替代等。微创外科技术（如腹腔镜外科技术、内镜外科技术以及放射介人和B超介入的外科治疗技术等)的快速发展，改变了传统外科患者痛苦大、损伤重的缺点。机器人外科手术已在临床试验成功。总之，随着信息时代的到来，克隆技术、纳米技术以及基因工程和组织细胞工程进一步发展和完善，毫无疑问，21世纪的外科学将会发生巨大的、多方面的改变。第二节外科学范畴“外科”一词英文为“urgery”,以前的外科强调通过动手（换药、手术和手法)来治疗伤病，以区别通过药物治疗疾病的内科。在古老的外科中，手术突出的是技巧。在现代外科中，手术是科学。也就是说，当今外科医师不但要做手术，还要研究与外科相关的基础理论，包括病因、病理、发病机制、诊断、预防和治疗等。现代科学和医学的发展，进一步促使外科工作范围不断发生变化，而且与其他临床学科在分工上有许多交叉。因此，给外科学提出一个确切的定义或规5“精编外科常见疾病诊疗思维定范围，确实很难。根据外科现状，可以从如下两个方面来理解外科学的范畴。一、外科疾病外科疾病的基本形式大致分为七类。(一)创伤由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏器官破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。(二)感染致病的微生物侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏，发生坏死和脓肿，这类局限的感染病灶适宜于手术治疗，例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。(三)肿瘤绝大多数的肿瘤需要手术处理。切除良性肿瘤有良好的疗效，对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。(四)畸形先天性畸形，例如先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗；后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。(五)内分泌功能失调甲状腺和甲状旁腺功能亢进症等。(六)寄生虫病肝包虫病和胆道蛔虫症等。(七)其他常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；结石形成如胆石症、尿路结石等，常需手术治疗。需要指出的是，外科疾病和内科疾病在许多情况下是相对的。因为外科疾病并不一定都要手术治疗，而有些内科疾病在一定的发展阶段也可能需要手术。例如局部感染性病变，经药物治疗有时可以得到完全控制，只有形成脓肿时才需要切开或穿刺引流；而胃十二指肠溃疡并发穿孔或大出血时，常需要手术。不仅如此，由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术治疗，例如大部分肾结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出。有的原来不能6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《临床实用外科诊疗技术》【作者】钟波，刘坤等主编；董轩，谢东等副主编【页数】348【出版社】天津：天津科学技术出版社,2019.10【ISBN号】978-7-5576-7095-5【价格】68.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】钟波，刘坤等主编；董轩，谢东等副主编.临床实用外科诊疗技术.天津：天津科学技术出版社,2019.10.图书封面：图书目录：《临床实用外科诊疗技术》内容提要：本书共15章，详细介绍了围手术期患者，水、电解质与酸碱平衡失调，胸部疾病患者，腹部疾病患者，运动系统疾病患者，泌尿及男性生殖系统疾病患者等的相关知识。本书以必需为原则，以实用为目的，充分阐述了外科专科疾病的各类知识，对解决临床具体问题具有一定的指导意义。《临床实用外科诊疗技术》内容试读第一篇中枢神经系统创伤第一章颅脑创伤顿脑创伤在平时和战时均常见，仅次于四肢伤，平时主要因交通事故、坠落、跌倒等所致。战时则多因火器伤造成。多年来，尽管在颅脑损伤的临床诊治及相关基础研究方面取得了许多进展，但其死亡率和致残率依然高居身体各部位损伤之首。颅脑创伤导致头部软组织损伤颅骨变形、颅骨骨折，进而造成脑膜、脑血管、脑组织及脑神经等损伤，有时合并颈椎、颈髓、耳等有关器官的损伤。因颅脑创伤造成颅内出血或严重脑挫裂伤等，可迅速导致脑水肿、脑血肿、颅内压增高和继发脑疝，这些都将造成严重的后果或致死。所以，对颅脑创伤的防治、抢救工作，应引起高度重视。早期对颅脑创伤的临床表现和病情发展机制的理解，是以外伤的局部机械作用的因素为基础的，随着对颅脑创伤患者的治疗和观察，发现患者多有脑缺氧的现象，继之出现脑水肿脑肿胀等一系列症状，又提出了物理化学变化的理论。颅脑创伤的病理生理的变化是多方面的，复杂的，它的机制当前尚不能用某一种理论做出全面的解释，而只能彼此相互补充，这也正是严重颅脑创伤的治疗至今仍不能取得更加满意效果的主要原因。第一节流行病学颅脑创伤流行病学是应用流行病学的原理和方法对一个国家、地区或社区的颅脑创伤患者的病因及流行病学特征进行调查并分析其特点，以便有针对性地提出有效的对策和措施并加以防控，从而减轻其危害。颅脑创伤流行病学是一门近代新兴的学科，因其涉及的领域较为广泛，其准确的流行病学资料仅见零散报道，缺少权威和系统性的数据。目前对颅脑创伤流行病学研究的主要内容包括发生率、地域分布特症、伤因分析等。颅脑创伤的发生率与不同国家的社会经济发展程度有密切的关系，发达国家对交通设施和规章制度维护均周密，而欠发达国家的交通运输机动化程度较低，创伤发生较少严重程度均较低，发展中国家虽然其经济得到快速发展但道路改善相对滞后且交通安全管理明显不足，与此相关的道路交通事故显著增高。颅脑创伤发生率与社会经济发展趋势呈显著相关，对于深入研究颅脑创伤的预防控制体系有极大的参考价值。近年来，随着研究者对轻型脑外伤的关注，研究者对社会活动相关颅脑创伤流行病学表示出极大的兴趣，如美国橄榄球运动和加拿大冰球运动造成的轻型重复颅脑创伤逐渐得到流行病学研究的关注目前，对急性颅脑创伤的流行病学特征报告最多的国家是美国，发生率波动在62.3~54610万人年，从整体上看，美国等发达国家的颅脑创伤发生率呈下降趋势。急性颅脑创伤的死亡率和病死率资料提示.20世纪80年代至2003年，死亡率最高的是20世纪90年代非洲，达80/10万人年，最低的是20世纪80年代我国城市6.3/10万人年，农村9.72/10万人年，美国介于(14~30)/10万人年。由于资料不全，尚需继续观察积累。报道病死率最高的国家是印2·第一意顿脑创伤·度，50%的重型顿脑创伤患者死亡，最低是瑞典为0.9%。目前，我国颅脑创伤病死率为4%一7%.不包括死于现场、运送途中及出院后死亡的患者，只能作为参考，不能作为流行病学依据。50年来急性颅脑创伤的发病率、死亡率、病死率统计资料又与研究方法的不同有很大的差异，即使在医学统计资料较为完善的西方发达国家，也缺乏系统的连续的资料，在统计方法上也有很大的出入。急性颅脑创伤的病因依据社会经济和文化的发展阶段及时间不同有很大差异。战争时期的颅脑创伤原因主要是火器伤，各国均一致，但和平时期各国则有所不同，主要是根据各国的经济发展水平不同而有所差异。各国各民族均有其不同的社会文化和习惯传统，中国曾经是自行车生产的大国，在经济欠发达时期，发生车祸的车辆除机动车之外就是自行车，而在美国虽然道路交通事故导致的颅脑创伤发生率不断下降，但枪伤、运动伤则有所增加，随着人们对战场创伤的关注的增减？爆震伤相关的颅脑创伤也成为新的门类。我国颅脑创伤的主要原因是道路交通事故，在大量建筑项目的开展过程中，高处坠落伤等也成为致伤原因之一。我国道路交通事故成为急性颅脑创伤的主要原因，文献报道占急性颅脑创伤的50%~70%,每年致死10万人，对健康和经济造成严重的危害和巨大损失，我国道路交通事故伤的主要特点是机动车在短时间内迅速增加，事故烈度较大。但近来随着“酒驾人刑”等交通管理措施的严格实施，道路交通事故伤总体呈下降趋势，在某些发达地区下降程度更为明显。道路交通事故的发生主要与环境因素、驾驶员经验、非机动车和行人的影响有关。坠落伤也是颅脑伤的主要伤因。高空作业中不系安全带，阳台坠落等常导致急性颅脑损伤，我国20世纪60年代中报道的急性颅脑创伤的主要病因是坠落伤，至今仍是颅脑创伤病闲的第二位或第三位。颅脑创伤的其他原因主要是跌伤，跌伤是日常生活中的常见的创伤方式。随交通事故创伤逐渐下降，对跌伤导致的颅脑创伤应引起重视；另外，还有暴力创伤，指石块、木棍等打击头部致伤，造成颅脑创伤的程度与暴力的大小及头部被击中的部位而定；运动伤，常见于拳击及散打运动员被击中头部，足球、橄榄球、冰球等运动中的严重头部创伤或多次轻型损伤造成的累计效应。亦有火器伤，系弹片、子弹直接致伤颅脑部位产生的损害，多为开放伤。第二节脑损伤机制一、生物力学机制颅脑损伤是指由机械负荷力包括暴力和应力所造成的功能和结构的损伤。脑损伤主要是由于组织内部的相对运动而引起。当一个暴力作用于颅脑结构时，颅脑结构将会产生变形和加速度，其力学和生物学的反应主要决定于获得的能量及接触的面积，机械力对组织的影响与作用时间的长短及组织变形的梯度有关，包括组织的移位、速度和加速度及加速度的变率，当着力持续时间短暂时，增加速度的变化可导致损伤的加重，而着力持续时间较长时，损伤的程度取决于加速度的大小。脑组织的应力是造成脑损伤最终的直接原因，其应力可由不同的机制产生，即颅骨变形、角加速度、压力梯度一直线加速度及颅颈交界的运动。头颅结构的复杂性及不同负荷的作用特点产生了不同的颅脑损伤机制。·临床实用外科诊疗技术·典型的头部外伤，冲击力的持续时间为5~20,这种打击产生的接触力负荷很强，但持续时间很短，随后这种运动便产生惯性。因此导致脑损伤的主要作用可以是接触力负荷，也可以是惯性力负荷。一个较轻而尖锐的物体打击头部所产生的改变仅仅在冲击点的局部，而一记对面部的重拳可不产生脑颅的变形，却可造成致命的脑损伤。根据负荷力的特点，尤其是持续时间，将脑损伤的负荷力分为三种类型，即撞击力负荷、冲击力负荷及静态（挤压）负荷，不同的力学现象在脑的不同部位可产生不同的功能和结构的改变。单纯的冲击性负荷意味着所产生的接触效应可以忽略，因为惯性，头部的运动可包含三种形式，即直线运动、旋转运动、颅颈部的过伸和过屈。直线运动是指头的重心沿一条直线运动，而旋转是围绕头的重心转动，正常情况下，这些运动是同时发生的，而运动的中心位于重心的外面，而且经常在颅外。这样的运动被认为是成角的或是轴心的运动。颅骨的直线运动导致脑组织对颅骨的绝对运动或相对运动，而且会产生颅内压的改变。在接触应力的对侧部位，短暂的负压会产生空泡现象，而这些空泡的崩溃可产生脑损伤。虽然这些效应主要与头的线性运动有关，但压力的改变可能部分与压力波通过脑组织有关，即接触性负荷效应。在头部旋转运动中，脑的运动落后于颅骨，产生的应力作用于脑和颅骨-硬脑膜之间的桥静脉上，也作用于脑组织本身，可使桥静脉断裂而发生硬膜下血肿，损伤脑实质及其血管组织，导致广泛的轴索损伤及出血。颅颈交界的过曲和（或）过伸已被认为是脑挫伤形成的一个独立的损伤机制，l961年Friede和Geerke证实了齿状突周围颈髓的过伸同时伴有局部病理形态学的改变和脑震荡。但也可能是颈椎传递给脑干的剪应力所造成的后果。二、细胞生物学机制研究发现许多脑损害因子参与这一机制。至今为止研究比较集中的有3个方面：①神经递质及其受体的兴奋性毒性及其细胞内信使传递的异常。②氧自由基的损害作用。③钙超载。现将作用较为明确的几种损害因子及机制简述如下。(一)乙酰胆碱颅脑损伤后脑脊液内乙酰胆碱的浓度明显升高这一现象在实验研究和临床病人中均以得到证实，其升高的程度与脑损伤的严重程度及预后密切相关。此后发现，颅脑损伤后脑组织内毒蕈样胆碱能受体的数量和亲和力均发生异常改变，颅脑损伤前给予受体拮抗药可明显减轻实验动物伤后的神经行为功能障碍，毒蕈样胆碱能受体亚型M1受体的拮抗药也可获得相类似的疗效，说明乙酰胆碱及其M,受体的异常改变参与了颅脑损伤的某些病理机制。乙酰胆碱及其M1受体参与颅脑损伤的可能机制为突触前释放的乙酰胆碱(ACh)在其与突触后质膜的毒蕈样胆碱能受体结合后，通过G蛋白激活磷脂酶C(PLC),使二磷酸磷脂酰肌醇(PIP2)裂解为甘油二酯(DG)和三磷酸肌醇(IP3)。IP3一方面作用于内质网膜而促进内质网内钙离子的释放，另一方面可被磷酸化为IP,,后者可激活质膜上的钙离子通道，通过内质网的钙离子释放和钙离子通道的开放使钙离子在胞质内的浓度升高。DG在钙离子的协同下激活细胞质内以非活性形式存在的PKC,激活的PKC立即移位与膜紧密结合，这一过程称为PKC的移位，而且这种移位被认为与磷酸化离子通道蛋白、泵和受体的功能密切相关。(二)兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸(EAA)是指谷氨酸、天冬氨酸等一类可对突触后神经元起兴奋作用的氨基·第一章顿脑创伤·酸类递质。动物实验证明，脑外伤后数分钟至2h脑细胞外液的谷氨酸和天冬氨酸含量增加10多倍，谷氨酸可诱导星形细胞发生肿胀，采用兴奋性氨基酸拮抗药可减轻创伤性脑水肿、减少外伤后血脑屏障的蛋白渗出，提示兴奋性氨基酸参与了创伤性脑水肿的某些病理过程。最近的研究表明颅脑损伤后兴奋性氨基酸的细胞毒性作用是通过激活细胞膜受体，由细胞膜受体的异常兴奋所介导的。其中NMDA受体过度激活可能是介导这一细胞毒性作用的主要成分，其作用也最强。其介导的脑细胞损伤的机制与乙酰胆碱M,受体异常兴奋的作用机制相似：(三)钙离子实验研究表明，颅脑损伤后脑组织内钙含量在无脑挫裂伤的动物中钙含量显著升高，持续达48h,而有脑挫裂伤的动物脑组织内钙含量升高更为明显，持续时间可达4d以上，并证明颅脑损伤后细胞内钙离子浓度的升高系细胞外大量钙离子内流所引起。顿脑损伤后导致细胞内胞质钙离子浓度升高的主要机制：①钙离子通道的开放。②细胞膜的离子泵功能障碍。③线粒体和内质网钙库的钙积聚作用减弱和钙库内的钙向胞质内释放。④细胞内结合游离钙的能力下降。钙离子在细胞内的急剧升高现已被认为是颅脑损伤后细胞死亡的“最后共同通道”。神经元内钙离子浓度的升高可导致一系列的病理效应：①钙与线粒体膜结合可阻断ATP的产生，使所有依靠ATP的细胞代谢活动中止。②激活磷脂酶，产生氧自由基而破坏细胞膜的结构。③细胞内游离钙的增加可激活细胞内多种降解酶，从而进一步破坏细胞膜的完整性，使细胞外的物质进入细胞内。④可加重乙酰胆碱和谷氨酸对神经元的兴奋性毒性作用。正是基于对颅脑损伤后神经元内钙超载的研究，人们试图采用各种钙通道阻滞药来阻止由钙超载引发的一系列病理生理过程，至目前为止研究最多的是L型电压控制的钙离子通道阻滞药一尼莫地平。对尼莫地平能否降低严重颅脑损伤患者的死亡率尚存在不同的意见。(四)氧自由基在顿脑损伤后一系列病理生理过程中氧自由基介导的脂质过氧化反应起着十分重要的加重继发性脑损害的作用。氧自由基通过与细胞膜性结构中的多价不饱和脂肪酸双键发生反应，改变神经细胞膜、脑微血管内皮细胞膜及其细胞器膜的结构与功能，并通过损害血-脑屏障，使这一反应在颅脑损伤后脑水肿的形成和发展中起着重要作用。氧自由基能与膜蛋白中的氨基酸残基直接发生反应，使细胞膜蛋白的一级结构受到损害。氧自由基还可与胞质膜上酶蛋白分子的巯基发生反应，从而改变多种激酶、载体、受体和抗原等的结构和功能。脑组织含有丰富的溶酶体，氧自由基也能破坏溶酶体膜，使大量溶酶体释放至胞质内，导致神经元的变性和坏死。第三节颅脑伤伤情分类颅脑创伤包括原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤是指直接暴力作用于颅脑，引起脑损伤，包括脑震荡伤、脑挫裂伤和原发性脑干损伤。继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿，继发性脑损伤因产生顿内压增高或脑压迫而造·临床实用外科诊疗技术·成危害，控制继发性脑损伤是颅脑创伤临床治疗的主要目标。结合临床实际及其病理变化特征的顿脑创伤分类，对其治疗和预后判定有着重要意义。各国学者，多年来一直在试图结合临床表现和病理的统一，提出更加完善的分类方法，以指导抢救治疗工作。现将临床常用伤情分类方法介绍如下。一、急性闭合性颅脑损伤的分型1960年我国神经外科专家首次制订了“急性闭合性颅脑损伤的分型”标准，按昏迷时间阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，订出了我国对急性颅脑创伤的分类，已在我国各地广泛地使用。1.轻型(1)伤后昏迷时间0~30mi。(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状。(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。2.中型(1)伤后昏迷时间12h以内。(2)有轻微的神经系统阳性体征。(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。3.重型(1)伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷。(2)有明显神经系统阳性体征。(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。4.特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。以上分类用于颅脑开放性创伤时，尚须在诊断上注明有开放性创伤。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性损伤」二、格拉斯哥昏迷评分l974年格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeadale与BryaJ.Jeett发表格拉斯哥昏迷评分(Glagowcomacale,GCS),是医学上评估颅脑损伤患者昏迷程度的指标，目前国内外广泛用于评估颅脑伤伤情。具体评分体系如下。(一)睁眼4分-自发睁眼。3分-语言吩咐睁眼。2分-疼痛刺激睁眼。1分-无睁眼。6···试读结束···...

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图书名称：《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》【作者】姚磊编【页数】216【出版社】北京：中国纺织出版社,2021.12【ISBN号】978-7-5180-9238-3【价格】88.00【分类】外科-常见病-诊疗；外科手术【参考文献】姚磊编.临床常见外科疾病诊疗与手术技巧.北京：中国纺织出版社,2021.12.图书封面：图书目录：《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》内容提要：本书介绍了外科常见疾病的临床诊疗以及手术步骤与要点指导，包括疾病的病理生理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、鉴别诊断方法、手术适应证与禁忌证、预后以及预防等。从手术概述、适应证、手术步骤、术中注意事项和并发症等方面加以叙述和讨论。对于外科手术的适应症、手术前的评估、手术的技巧与方法、术后的注意事项、手术的并发症与预后等问题方面进行了着重讲解。本书内容系统丰富，病种齐全、简明扼要、切合实际，是一本具有较强的实用性和科学性的外科疾病诊疗专著，可供外科及相关医务人员参考阅读。《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》内容试读第一章乳房疾病第一节急性乳腺炎急性乳腺炎，是由病菌侵染而引起的乳房的急性炎症，通常出现于产后哺乳期的3~4周内，尤以初产妇多见。致病菌主要是金黄色葡萄球菌，少数是由链球菌引起。病菌通常由乳房破口或皲裂部进入，也可径直进入乳管，继而传播至乳房实质。一般来说，急性乳腺炎病程比较短，且预后很好，但如果处理不善，则会使病情进一步迁延，甚至可诱发全身性的化脓性感染。一、病因和病理1.乳汁淤积乳汁淤积有助于入侵病菌的生长。乳汁淤积的原因：乳房过小或内陷，妨碍喂奶，或者孕妇在生产前未能及早矫正乳房内陷：新生儿吸奶障碍：奶水太多，或排泄不完全，产妇无法把乳房里的奶水尽快排空；乳管不通或乳管自身炎症，或肿块以及外在的压力；内衣掉落的化纤物，也可能堵塞乳管而引起乳腺炎。2.病菌进入急性乳腺炎的主要传染途径：①病原菌直接进入乳管，再上行到腺体小叶，腺体小叶中的乳汁潴留，使病菌更易于在局部生长，进而传播到乳房的实质并产生炎症反应；②金黄色葡萄球菌侵染时常常造成乳房脓肿，而感染则可沿乳房纤维间隙迅速扩散，最后造成多房性的脓肿：③病原菌直接从乳房表层的小损伤处、裂缝进入，沿淋巴管迅速扩散至腺体小叶以及小叶之间的脂肪细胞、纤维等组织，从而产生蜂窝织炎。其中金黄色葡萄球菌往往造成较深层的脓肿，而链球菌感染则往往造成弥漫性的蜂窝织炎。二、临床表现1.急性单纯性乳腺炎本病的初期阶段，常见乳房皮肤皲裂现象，哺乳时感到乳房上有蜇伤，并伴有奶水淤积不畅或乳房扪及小包块。继而胸部发生局部水肿、触痛，或患乳触及痛性硬块，边界不清，且质地略硬，逐步发展后可产生畏寒、高热、体温骤升、食欲欠佳、倦怠无力、感觉异常等身体表现。见图1-1。图1-1急性乳腺炎的肉眼观临床常见外科疾病诊疗与手术技巧2.急性化脓性乳腺炎患乳的局部区域肌肤红、肿、热、痛，并形成较明显的小结节，且触痛较强烈，患者出现寒战、高热、头痛、下肢无力、脉速等症状。此时在患侧腋窝下可发现肿大的淋巴结，有触痛，较重时可合并败血症。3.脓肿形成急性化脓性乳腺炎因处理措施不当或病变逐渐加剧，局部细胞组织出现坏死、液化，大小不等的感染性病灶彼此融合构成脓肿。较浅表的脓肿极易找到，但较深层的脓肿波动感并不强烈，且无法找到。脓肿的临床表现通常与脓肿部位的深度相关。部位较浅时，早期可有局部红肿、隆起，且皮温较高：而深部脓肿的早期局部表现常不明确，以局部疼痛和全身体征为重。在脓肿形成后，浅部可扪及有波动感。脓肿可以是单房性或多房性，可以先后或同时产生；浅部脓肿破溃后从肌肤的破溃口流出脓液，而深部脓肿也可通过乳房流出脓液，也可以进入乳房后空隙中的疏松组织，从而产生乳房后脓肿。当乳腺炎患者的症状表现不突出、对局部区域的处理效果也不突出时，就可以在痛点部位进行皮下穿刺，抽出脓即可确诊。见图1-2。乳房内脓肿乳房后脓肿乳晕下脓肿图1-2乳房脓肿的位置三、辅助检查血常规检查见白细胞明显增加，中性粒细胞百分比增加。影像学及超声检查可探及乳腺包块，形成脓肿可探及液性暗区。四、诊断急性乳腺炎大多出现在初产妇的哺乳期，起病迅速，早期时乳房内发生包块，有红、肿、热、痛，较重时可有畏寒、高热等全身中毒反应。病情如未得到及时控制，数天后可在局部形成脓肿，有波动感，穿刺可抽出脓液急性乳腺炎的包块注意与乳腺癌的肿块相鉴别。炎性乳腺癌患者乳房内可扪及肿块，皮肤红肿范围广，局部压痛及全身炎症反应轻，细胞学检查可资鉴别。五、治疗1.早期处理注重休养，停止患侧乳房哺乳，并清洗乳头、乳晕，以刺激乳汁重新分泌（用吸乳器或吸一2第一章乳房疾病吮)，凡需要切开引流者则停止哺乳。局部热敷或用鱼石脂软膏外敷，应用头孢或青霉素类广谱抗生素预防感染。2.术后处理对有脓肿形成者，宜立即进行切开引流。对深层脓肿波动感不明显者，可先行B超探查，用针头反复穿刺定位后再继续进行切开引流。术后切口时可沿乳管方向做辐射状切口，以防止乳管破裂造成乳瘘，对乳晕附近的脓肿可沿乳晕做弧形切开引流。若有多个脓腔，则应适当分隔脓腔的间隙，适当引流，必要时也可做一对口或几个切口引流。而深层脓肿如乳房后脓肿，可于乳房下的皱褶部做弧形切开，从乳房后隙和胸肌筋层之间剥离，直通脓腔，可避免损伤乳管。见图1-3。心心UWe教图1-3乳腺脓肿切开引流方向(1)术后适应证：乳头附近以及乳房周边的炎性细胞硬块已开始变软或产生震荡感觉，且经B超检查有深部脓肿或脓液穿破乳腺纤维囊流入乳腺后的蜂窝组织内者，须及时切开引流。(2)手术前的准备工作：使用广谱抗生素防治感染，并局部热敷以促使脓肿的局限化。(3)麻醉方法及体位：多采取局部麻醉或硬膜外麻醉治疗，患者多采取仰卧位或侧位，有利于彻底引流。局部麻醉镇痛效果差，适于浅表的脓肿引流。(4)手术操作：对乳头平面以上部位的脓肿多做圆形切口，也可做放射状切口：乳头平面下方的脓肿多做放射状切口，切口两端不超过脓肿的边界，否则可引起乳瘘；乳头或乳晕周围的脓肿多做沿乳晕的弧形切口：深部脓肿可做乳房皱襞下的胸部切口，引流畅通，瘢痕少针头穿刺，抽取脓液后在脓腔顶部切开，再适当剥离皮下组织，然后插人血管钳至脓腔，放出脓液。在刀口处伸入手指以分离脓腔间隔，将大小间隙充分打通后，清除分离的坏死组织。等渗生理盐水或过氧化氢清洗脓腔，凡士林纱布或橡皮片引流。如脓肿面积很大，且切口位置较高，则宜先在重力最佳部位再做切口，以便对口引流或置人引流管引流。脓液做细胞培育，对于慢性乳房脓肿反复发作者应切取脓腔壁做病理检验，排除其他病变。(5)术后管理：在伤口覆盖好消毒手术敷料后，使用宽胸带及乳罩将乳房托住以缓解下坠疼痛感，并继续给予抗生素等抗感染处理，以抑制感染直至患者体温正常：在术后第2天换用3临床常见外料疾病诊疗与手术技巧纱布敷料和引流物；若放置吸引管，可在每天换药时以等渗温生理盐水清洗脓腔；引流量慢慢下降，直至仅有少许分泌物时拔除吸引物；术后可用热敷及理疗，促使炎症吸收。(6)注意：术后伤口要及时换药，并每1~2天更换一次敷料，以确保有效引流，并避免遗留脓腔、切口经久不愈以及闭合过早：创腔内用过氧化氢、生理盐水等清洗，排除的脓液要送细菌培养，确定是何种细菌感染，指导临床用药：哺乳期应该停止吮吸喂奶，用吸奶器定时吸尽乳汁；若有漏奶并自愿断奶者，可口服给药乙底酚5g,每天3次，3~5天；而对病毒感染严重、伴有全身中毒症状者，宜积极进行抑制病毒感染，并予以全身支持治疗。六、乳腺炎的预防避免乳头皲裂，乳头皲裂既容易导致乳汁淤积，也有机会因创伤而引起病菌感染。妊娠6个月之后，每天用毛巾蘸清水擦拭乳房。不要让孩子形成含乳头入睡的习惯。在哺乳后，用水冲洗乳房，并用细软的纱布衬于乳房与衣服之间，以防止擦伤。要积极处理乳头皮肤皲裂，防止出现并发症。轻微乳头破损但仍能哺乳，可于哺乳后局部涂敷10%复方苯甲酸酊或10%鱼肝油秘剂，并于下次哺乳前清洗掉。若重度乳房破损，在哺乳时痛感较严重，用吸乳器吸出乳汁后，用奶瓶哺喂孩子。对于乳房上的痂皮，不能强行撕净，用植物油涂布，待其软化，再慢慢撕掉。为了避免乳汁淤积，产后应该及时哺乳。哺乳前先热敷胸部可促使乳汁畅通。一旦产妇感觉胸部肿胀更要进行热敷，热敷后可用手指按捏胸部，提升乳房。若婴儿的吸吮力不够或因婴儿食量较小而乳汁分泌多，要用吸乳器吸尽乳汁。宜常做乳房自我按摩。产妇要培养自己按摩胸部的良好习惯。具体方法：一手用热手巾托住乳房，另一手置于乳房的最上方，以顺时针方向旋转按摩乳房。当乳房感觉胀痛，或是乳房上有硬块时，手法可以稍重一点。第二节乳腺结核乳腺结核是乳房组织被结核杆菌感染所导致的乳房慢性特异性感染，多继发于肺结核、肠结核及肠系膜淋巴结结核，经血行方式传播于胸部，又或者由相邻的结核灶（肋骨、胸骨、胸膜或腋窝淋巴结病变等)经淋巴管逆行或直接传播所引起，但临床上较罕见。一、病因和病理乳腺结核多数是由别处的结核病灶血行转移或直接传播所引起，其主要传染机制包括：①通过接触传染，即结核菌经乳头或乳房皮肤创口的直接传染；②血行性传染，如通过肺中结节经血道传播；③邻近灶扩散，如肋骨、胸骨、胸膜结核等的扩散④经淋巴道逆行播散，如同侧腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结等逆行播散到乳腺。二、诊断和鉴别诊断乳腺结核早期诊断比较困难，常须经活检确诊。此病大多发生在20~40岁女性，但病情发展较慢。初期限制在乳腺一处或多处，为小结节或硬块，不疼痛，但边界不明显，与皮下粘连后硬块完全液化形成寒性脓肿，破溃后形成单一或若干小窦道或溃疡，排出物较稀薄并伴豆渣样物。溃疡皮肤表面边缘多呈潜行性，以分一4第一章乳房疾病泌物或涂片染色偶可发现抗酸菌；患侧腋窝、腹股沟淋巴结也可肿大；可伴低热、盗汗、红细胞沉降率加快；可伴有其他部位的结核杆菌感染。乳腺结核和乳腺癌有时很难分辨，辨认要领如下：①乳腺癌患者的发病年龄比乳腺结核患者大；②除有乳腺包块之外，乳腺结核患者可见其他部位的结核感染；③乳腺结核患者乳腺皮肤无橘皮样改变；④乳腺结核患者病程长，局部皮肤有溃疡、坏死，甚至有窦道形成；⑤乳腺癌患者破溃后分泌物有恶臭，乳腺结核患者则无恶臭。三、辅助检查X线检查可发现肺部的结核灶：乳腺B超可探及乳腺包块，形成冷脓肿后可探及液性暗区，无特异性。乳腺细胞学及病理学检查可发现结核杆菌。见图1-4。26图1-4乳腺结核四、治疗增强身体营养，注意休息，以及服用抗结核药治疗。病灶局限一处且范围小者，可做病灶局部区域整体摘除术或局部区域整体象限切除法；范围较大者，可做单纯性乳腺切除法；若患侧淋巴结肿大者也可一并摘除，术后标本常规送病理检查，一般应尽量避免切除乳房。有原发灶的患者，在治疗手术后仍要坚持抗结核药物治疗。第三节乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病，是女性常见的乳房病变。该病是由于乳腺小叶、小导管或末端导管细胞高度扩大而产生的囊肿，乳腺组成成分增生，在结构、数量及组织形态上表现出异常。由于乳腺囊性增生常和不典型增生共存，具有恶变的风险，应当视为癌前病变。一、病因该病的发生与卵巢内分泌的影响密切相关。早在1903年即有研究者证实给摘除卵巢的家鼠注入雌激素后，可形成乳腺囊性增生病。在人体，雌激素作用不但能够促使乳腺上皮细-5临床常见外料疾病诊疗与手术技巧胞增生，而且能够引起腺管扩大，从而产生多囊体。但有研究却表明高泌乳素血症是乳腺囊性增生病的主要成因，国外学者研究绝经后的女性若患有乳腺囊性增生病，常不适合使用雌激素替代疗法。二、病理单侧或双侧乳房组织内有大小不等、软硬不均的囊样结节或肿块。囊肿大小不一，最大直径超过5c,呈现灰白光或蓝光，称为蓝光圆顶囊或蓝顶囊肿。小囊肿则多见于大囊肿附近，直径仅2m,有些只能在显微镜下看到。切开大囊肿可看到内含物多为清亮无色、浆液状褐黄色的液态，有时候为血性液态。其内富含蛋白质、激素（泌乳素、雌激素、雄激素、人绒毛膜促性腺激素、生长激素、卵泡刺激素等)、多糖、矿物质和胆固醇。切面如蜂窝样，囊壁较厚，或有小粒子状或乳突状瘤样物，向囊腔内凸出。三、临床表现1.乳房肿块肿块可见于单侧乳房，也可见于双侧乳房，但以左侧乳房更为常见。肿块既可单发，也可多发，且形态不一，可以是单个结节，也可以为多个结节样。单个结节常呈小球状，界限不甚明显，能随意推动，有囊性感。较多结节者则常累及双乳或全乳，结节大小不等，囊体活动通常有限，但质地中等而有弹性，其中最大的囊体在靠近表面时常能触及囊性感。有的呈条索状绕乳管散布，直径多在0.5~3cm。按照肿块所在的区域，可分成弥漫型（即肿块分布于全部乳腺内）、混杂型（即多种不同形状的肿块，如片状、结核状、条索状、颗粒状散在于全乳)。2.乳房疼痛多不明确，其与月经周期的关联也不紧密，但偶有多种形式的疼痛表现，如隐痛、刺痛、胸背痛和上肢疼痛等。有患者疼痛似针刺样，可累及肩部、上肢以及胸背。通常于经期到来之前显现，月经来潮后疼痛逐渐缓解或消失，临床经验显示有此改变者大多为良性。3.乳房溢液5%~15%的患者可有乳房溢液，常为自发性乳房排液。多表现为草黄色浆液、咖啡色浆液或血性溢液。一旦溢液呈浆液血性或血性，多提示乳管乳头状肿瘤。四、诊断患者症见乳房发胀疼痛，轻者为针刺样，可累及肩部、上肢以及胸背。查体在乳房内有散在的圆型结节，大小不等，质韧，往往有强烈触痛。结节与周边组织分界并不明显，不与皮下及胸肌相粘连，往往显示为界线不清的增厚区。病灶通常在乳房的中外上象限，也可累及全部乳腺组织。有的患者仅显示乳房内有溢液，常为咖啡色、浆液性或血性液体。依据病史、临床症状和体征所见，通常可作出诊断，若确诊困难可综合辅助检查。五、辅助检查1.细针抽取细胞学检测乳腺囊性增生病的肿物大多呈多肿块性质，通过多点细针抽取细胞学检测，常可全面反6···试读结束···...

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图书名称：《中医外科临床诊疗指南》【作者】中华中医药学会编【页数】166【出版社】北京：中国中医药出版社,2019.12【ISBN号】978-7-5132-5762-6【分类】中医外科-诊疗-指南【参考文献】中华中医药学会编.中医外科临床诊疗指南.北京：中国中医药出版社,2019.12.图书封面：图书目录：《中医外科临床诊疗指南》内容提要：本指南是国家中医药管理局政策法规与监督司立项的标准化项目之一，是指导和规范中医防治外科疾病的纲领性文本。本书为临床各科常见病诊疗指南丛书一个分册，包括有头疽、窦道、粉刺性乳痈病等常见病，适合临床外科医生及其他临床医生参考阅读。《中医外科临床诊疗指南》内容试读1CS11.120中华中医药学C05ofChi团体标淮T/CACM1150-2019代替ZYYXH/T180一2012中医外科临床诊疗指南有头疽CliicalguideliefordiagoiadtreatmetofurgeryiTCMHeadedcarucle2019-01-30发布2020-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM1150-2019前言本指南按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。本指南代替了ZYYXH/T180一2012中医外科临床治疗指南·有头疽，与ZYYXH/T180一2012相比，除编辑性修改外，主要技术变化如下：—增加了发病原因（见3.1）：修改了临床表现（见3.2,2012年版的3.1）：增加了检查中的组织病理和其他（见3.3.3、3.3.5）增加了诊断要点（见3.4)；增加了有头疽辨证中的阳虚毒恋证（见4.1.5）：-增加了合并内陷辨证（见4.2）；增加了中医分证论治中的阳虚毒恋证（见5.2.5）；修改了中成药（见5.3,2012年版的5.3）：修改了中医外治法（见5.4,2012年版的5.4）：增加了针灸治疗（见5.5）；增加了并发症的处理（见5.6）：增加了预防与调护（见6）；增加了附录：增加了参考文献。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：首都医科大学附属北京中医医院。本指南参加起草单位：北京中医药大学第三附属医院、北京中医药大学东直门医院、辽宁中医药大学附属医院、上海中医药大学附属龙华医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、中国中医科学院望京医院、天津中医药大学第一附属医院、北京市宣武中医医院、武警北京市总队医院、北京中医医院顺义医院、宁夏回族自治区中医医院、北京中医药大学东方医院、北京市鼓楼中医医院、北京市中医药大学循证医学中心。本指南主要起草人：徐旭英、李曰庆、裴晓华、杨博华、曹建春、阙华发、王军、吕延伟、赵刚、焦强、霍凤、陈薇、蓝海冰、高京宏、王广宇、王海、代红雨、胡晓东、黄凤、孔晓丽。本指南于2012年7月首次发布，2019年1月第一次修订。3T/CACM1150-2019中医外科临床诊疗指南有头疽1范围本指南给出了有头疽的诊断、辨证、治疗、预防和调护的建议。本指南适用于有头疽的诊断、治疗和预防。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1有头疽Headedcarucle有头疽是发生在肌肤间的急性化脓性疾病，其特点是初起皮肤上即有粟粒样脓头，掀热红肿疼痛，并迅速向皮肤深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂之后状如莲蓬、蜂窝；肿胀范围常超过9cm2,大者可达30cm2以上。好发于项后、背部等皮肤厚韧之处。以中老年患者多发，尤其以消渴病患者多见，易出现内陷之证。本病根据患病部位不同而有不同病名。如生于项部的，名脑疽、对口疽、落头疽；生于背部的，名发背、搭手；生在胸部膻中穴处的，名膻中疽；生于少腹部的，名少腹疽。多为葡萄球菌引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，相当于西医的痈。3诊断3.1发病原因西医强调细菌感染的外部因素，而中医学认为其发病以内因为主，外因是发病条件。外因为外感风温、湿热之邪侵入肌肤，毒邪蕴聚以致经络阻塞，气血运行失常。内因为情志内伤，气郁化火，脏腑蕴毒，损伤气血；或由于平素恣食膏粱厚味、醇酒炙煿，以致脾胃运化失常，湿热火毒内生，伤于脏腑；或房室不节，劳伤精气，以致肾水亏损，水火不济，阴虚则火邪炽盛，感受毒邪之后，毒滞难化。阴虚之体，每因水亏火炽，而使热毒蕴结更甚；气血虚弱之体，每因毒滞难化，不能透毒外出，如病情加剧，极易发生内陷。内外合致脏腑失合，经络阻隔，气血凝滞而发为本病。其中以外感为主者病情较轻，以内伤为主者病情较重。临床上消渴患者易发本病，且雅于治愈。3.2临床表现3.2.1症状患者自觉患处搏动性疼痛，可伴有发热、畏寒、头痛、食欲不振等全身症状，严重者可继发毒血症、败血症导致死亡。若兼见神昏谵语、气息急促、恶心呕吐、腰痛、尿少、尿赤、发斑等严重全身症状者，为合并内陷。3.2.2体征初为弥漫性浸润性紫红斑，表面紧张发亮，触痛明显，之后局部出现多个粟粒样脓头，有较多脓栓和血性分泌物排出，溃烂之后状如蜂窝，伴有组织坏死和溃疡形成，可见局部淋巴结肿大。可采用应指法判断是否成脓。应指法：浅表脓肿略高出体表，红、肿、热、痛及波动感。小脓肿，位置深，腔壁厚时，波动感可不明显。深部脓肿一般无波动感，但脓肿表面组织常有水肿和明显的局部压痛，伴有全身中毒症状。3.2.3分期3.2.3.1初期局部皮肤突然红肿结块，肿块上有粟粒状脓头，作痒作痛，逐渐向周围和深部扩散，脓头增多，5T/CACM1150-2019色红、灼热、疼痛。伴有恶寒发热、头痛、食欲不振。舌苔白腻或黄腻，脉多滑数或洪数。持续1周左右，此为一候。3.2.3.2溃脓期疮面腐烂形似蜂窝，肿势范围大小不一，常超过10cm,甚至大于30cm；伴高热、口渴、便秘、溲赤等。如脓液畅泄，腐肉逐渐脱落，红肿热痛随之减轻，全身症状也渐减或消失，病变范围大者往往需3~4周。此为二至三候。3.2.3.3收口期脓腐渐尽，新肉生长，肉色红活，逐渐收口而愈。少数病例，亦有腐肉虽脱，但新肉生长迟缓者。此期一般1~3周。此为四候。3.3检查3.3.1血常规检查可见白细胞总数明显增高(15×10°~20×10°/L),中性粒细胞增加(80%~90%)。3.3.2组织细菌涂片脓液细菌培养，可见革兰阳性球菌：血液及组织的细菌培养可见金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等阳性。3.3.3组织病理表现为多个相邻毛囊、毛囊周围组织及皮下组织密集的中性粒细胞浸润，可见组织坏死和脓肿形成。3.3.4B超成脓后深部脓肿经B超检查可呈液性暗区。3.3.5其他应常规检查血糖、尿糖。3.4诊断要点3.4.1西医诊断要点一临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，病菌以金黄色葡萄球菌为主。早期呈一小片皮肤肿硬，色暗红，几个突出点或脓点，疼痛常较轻，以局部皮肤出现红、肿、热、痛为主要表现，此后中心部位出现多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。一或出现畏寒发热和全身不适，常伴有畏寒、发热、头痛、乏力等症状，区域淋巴结肿大、疼痛，可伴急性淋巴结炎、淋巴管炎、静脉炎及蜂窝织炎。好发于皮肤韧厚的项、背部。一般见于中年以上患者，老年者多见，部分患者有糖尿病史。一血白细胞总数及中性粒细胞明显增高。3.4.2中医诊断要点一初起局部红肿，中央有白头，逐渐增多，溃后脓出黄稠，呈蜂窝状。有恶寒，发热，头痛、口渴，脉数等，一、二候时症状明显，三、四候时逐渐减轻或消失。局部症状分为四候，每候7天左右。一候（成形）：在红肿热痛的肿块上有多个脓头。二候(化脓)：肿块增大，从中心开始化脓溃烂，状如蜂窝。三候（脱腐）：坏死皮肉逐渐脱落，红肿热痛逐渐减轻。四候（生新）：腐肉脱落，脓液减少，新肉生长，逐渐愈合。一本病以中老年为多见，好发于颈后或背部。3.5鉴别诊断3.5.1疖病疖小而位浅；无全身明显症状；易脓、易溃、易敛。6···试读结束···...

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图书名称：《实用外科疾病诊疗思维》【作者】吴至久主编【页数】233【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.06【ISBN号】978-7-5189-5698-2【价格】68.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】吴至久主编.实用外科疾病诊疗思维.北京：科学技术文献出版社,2019.06.图书封面：图书目录：《实用外科疾病诊疗思维》内容提要：本书共五章，详细介绍了普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科等外科科室临床常见疾病的症状、诊断、治疗等内容，尤其着重介绍不同手术术式，各章节简明扼要、重点突出，充分阐述了外科专科疾病知识、相关诊断标准、手术治疗等内容。在编写过程中，作者充分结合自身临床经验，使得本书贴合临床实践，实用性强，能够用于指导解决临床常见具体问题。《实用外科疾病诊疗思维》内容试读第一章普外科疾病第一节外科感染一、浅表软组织急性化脓性感染(一)疖与疖病疖是金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌侵入毛囊或汗腺，引起的单个毛囊及所属皮脂腺的急性化脓性炎症。全身多处同时或反复发生疖者称为疖病。【诊断标准】(1)最初局部出现以毛囊及皮脂腺为核心的圆形硬结，伴有红肿、发热、疼痛及局部功能受限等症状，此后结节顶端出现黄白色脓点，破溃后有少量脓液。区域淋巴结可肿大。(2)常发生于易受摩擦和皮脂腺丰富的部位，如头、面、颈、背、腋下、腹股沟及会阴部等。(3)单一疖肿一般无明显全身症状，但位于颜面危险三角区的疖肿在受到挤压后，容易并发海绵窦栓塞，引起颅内感染性败血症等严重后果；疖病常有发热、食欲缺乏等全身症状。【治疗原则】(1)疖以局部治疗为主，有时需辅以全身抗菌药物。(2)疖病一般需辅以抗菌药物及应用自体或多价疫苗治疗。(3)早期未破溃时切忌挤压，局部可用热敷或药物外敷（如20%鱼石脂软膏等）。(4)对已有脓头、尚未破溃者可以行切开引流，但对面部疖应避免切开。(二)痈病原菌为金黄色葡萄球菌的多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染；或由多个疖相互融合而成。【诊断标准】(1)好发于皮肤韧厚的项、背部，有时也见于上唇和腹壁，常见于糖尿病患者与身体衰弱者。(2)病变早期呈大片紫红色浸润区，高出体表，坚硬水肿，边界不清，剧痛。此后，中心部位出现多个脓栓，至破溃后呈蜂窝状，继而坏死、溃烂。(3)常伴有畏寒、发热、头痛、乏力等全身症状，区域淋巴结肿大、疼痛，可伴有急性淋巴结炎、淋巴管炎、静脉炎及蜂窝织炎。(4)可见血白细胞及中性粒细胞计数增多。【治疗原则】(1)全身治疗适当休息，加强营养。(2)局部湿敷或药物外敷，配合局部理疗。1·实用外科疾病诊疗思维·(3)应用抗生素治疗，通常首先选择抗革兰阳性球菌的抗生素；此后还可以根据临床效果或细菌学检查进行调整。(4)积极治疗合并的糖尿病或营养不良。(5)切开清创通畅引流，切口采取十字、双十字或井字形，长度应超过炎症范围少许，深达筋膜，彻底清除坏死组织。(6)切除皮肤较多，待肉芽组织健康后，可考虑植皮。(三)丹毒病原菌（常为阝溶血性链球菌）自皮肤或黏膜微小破损处入侵，引起的皮肤及皮内网状淋巴管的急性炎症。【诊断标准】(1)好发于面部及下肢，有反复发作的特点。(2)局部表现为片状红疹，略高于皮肤，稍肿胀，局部有烧灼样痛，皮疹呈鲜红玫瑰色，与周围正常皮肤界限清楚，压之红色可消退，除去压力，红色很快恢复。病变皮肤可见水疱，一般不化脓，少见组织坏死。(3)病变向周围蔓延较迅速，而中心部位的红色逐渐消退，可伴有皮肤脱屑。(4)区域淋巴结多肿大、压痛。(5)起病时可有头痛、畏寒、发热等症状；血白细胞及中性粒细胞计数可有增多。(6)若丹毒反复发作则可形成局部皮肤象皮肿。【治疗原则】(1)休息、抬高患肢。(2)局部应用药物外敷（常用的有50%硫酸镁、如意金黄散等）。(3)配合局部理疗，如紫外线照射。(4)全身应用抗生素（常用青霉素G),要注意在全身和局部症状消失后，仍应继续使用5~7天。(5)同时治疗足癣，并注意防止接触性传染。二、手部急性化脓性感染【概述】(一)常见类型(1)甲沟炎。(2)脓性指头炎。(3)手掌侧化脓性腱鞘炎。(4)滑囊炎。(5)掌深间隙感染。(二)致病菌主要是金黄葡萄球菌。(三)特点(1)掌面皮肤表皮层厚且角化明显，掌面的皮下感染化脓后可形成“哑铃状脓肿”。2·第一章普外科疾病·(2)手的掌面皮下组织分隔成若干相对封闭的腔隙，发生感染时不易向周围扩散。(3)皮下组织内压力较高而致剧烈疼痛，出现明显全身症状(4)在局部化脓前感染就可侵及深层组织，引起骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎及掌深间隙感染。(5)手掌面的腱鞘、滑液囊、掌深间隙等解剖结构相互之间，以及与前臂肌间隙之间有关联掌面感染可以一定的规律向深部、向近侧蔓延。三、全身性外科感染(一)病因致病菌数量多/毒力强和（或）机体抗感染能力低下。(1)继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染。(2)静脉导管感染。(3)肠源性感染。(4)原有抗感染能力降低的患者、患化脓性感染后较易导致全身性感染。(二)常见致病菌(1)革兰染色阴性杆菌，最常见。(2)常见为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。(3)主要致病因子为内毒素，由革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重。(4)革兰染色阳性球菌，金黄葡萄球菌感染、表皮葡萄球菌等。(5)无芽孢厌氧菌，拟杆菌，梭状杆菌等。(6)真菌感染，属于条件性感染。(三)临床表现(1)骤起寒战，继以高热可达40~41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速。(2)头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷。(3)心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难。(4)肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血淤斑等。(四)实验室检查(1)白细胞计数明显增高，或计数降低、核左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。(2)可有不同程度的酸中毒、氮质血症、血尿，代谢失衡和肝、肾受损征象。(3)寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。(五)诊断(1)原发感染灶十脓毒症的临床表现。(2)确定致病菌应作血和脓液的细菌培养多次培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症。(六)治疗全身性感染应用综合性治疗，关键是处理原发感染灶(1)原发感染灶的处理明确感染的原发灶，作及时、彻底的处理，解除相关的病因。(2)抗菌药物的应用，可先联合应用估计有效的两种抗生素，并应用足够剂量。再药敏实验，调整抗菌药物。·3··实用外科疾病诊疗思维·(3)支持疗法，补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。(4)对症治疗。四、有芽孢厌氧菌感染（破伤风）(一)致病菌破伤风梭菌，专性厌氧，革兰染色阳性。(二)感染主要因素缺氧环境。(三)主要致病原因痉挛毒素。(四)典型症状(1)肌紧张性收缩（肌强直、发硬），阵发性强烈痉挛。(2)最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。(3)相应出现的征象为：1)张口困难（牙关紧闭）、咧嘴“苦笑”。2)颈部强直、头后仰，“角弓反张”或“侧弓反张”。3)膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。4)患者死亡原因多为室息、心力衰竭或肺部并发症。(五)诊断与鉴别诊断(1)化脓性脑膜炎。(2)狂犬病。(3)其他如颞下颌关节炎、子痫、癔症等。(六)预防(1)创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键。(2)人工免疫，产生较稳定的免疫力。(七)治疗(1)伤口处理、充分引流。(2)抗毒素的应用，早期有效。(3)镇静、解痉药物，减少患者的痉挛和痛苦。(4)注意防治并发症。(5)注意营养补充和水与电解质平衡的调整。第二节颈部疾病一、结节性甲状腺肿【临床表现】结节性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，故无全身症状。典型、较大的结节性甲状腺肿表4·第一章普外科疾病·现为双侧甲状腺常弥散性肿大、质中、表面光滑、可及结节，可随吞咽上下移动。有时在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节：结节可以囊性变，如并发囊内出血，结节可在短期内增大。增大的结节一般在2个月内因吸收而变小，少数可以完全吸收而形成小的结节，因液体吸收后结节内固体成分常常有钙化影像，该小结节常常被误诊为甲状腺癌，因此，需结合患者以往的彩超来判断结节的性质。较大的结节性甲状腺肿，可以压迫邻近器官，而引起各种症状：①压迫气管：比较常见，可以引发咳嗽和呼吸困难：②压迫食管的情况少见；③压迫颈深部大静脉，可引起头颈部血液回流障碍，此种情况多见胸骨后甲状腺肿。结节性甲状腺肿可继发甲状腺功能亢进（也称之为Plummer病)，部分患者可以合并甲状腺癌。合并甲亢者常见于中老年女性，不伴或很少伴有突眼，甲亢症状和表现常常不如原发性甲亢明显。【治疗原则】(1)青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等，必要时给予少量甲状腺素，以抑制腺垂体促甲状腺激素的分泌。常用剂量为左旋T,50~1004g,每日一次，口服，3一6个月为一个疗程。(2)如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺结节切除术或者是大部切除术：①结节超过4cm,或压迫气管而引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿，影响工作生活者；④结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；⑤结节疑有恶变者；⑥影响美观者。(3)结节性甲状腺肿合并甲亢(Plummer病)的治疗：手术是首选，一是切除了结节，二是去除了甲亢，一举两得。术前也需要卢戈液准备，不过准备的时间一般无须像原发性甲亢那么严格，一般准备10天以上即可。卢戈液一般是每次10滴，一天三次。从第四天开始停服甲巯咪唑等抗甲亢药物，仅服卢戈液即可。二、甲状腺功能亢进【分类】(1)弥散性甲状腺肿伴甲亢症(Grave病，突眼性甲状腺肿等)。(2)结节性甲状腺肿伴甲亢(Plummer病).(3)自主性高功能性甲状腺瘤。(4)甲状腺炎伴甲亢（也称桥本甲亢）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）同时有甲状腺功能亢进者。其中，后三种甲亢因是继发于其他病症，也称之为继发性甲亢。【临床表现】1.代谢增高症状群甲状腺激素过多引起的一系列代谢增高综合征。能量代谢增快，基础代谢率升高。常有怕热、多汗、皮肤潮红、低热。患者常有心动过速、食亢易饥、体重减轻、疲乏。2.交感神经兴奋症状甲状腺激素分泌过多，可使交感乃至中枢神经系统兴奋性增高，表现为神经过敏、易激动、言语行动匆促、焦虑，严重时可出现忧郁、多虑等精神失常。由于神经肌肉兴奋性增高，故手颤阳性，于精细操作时更明显。·5·实用外科疾病诊疗思维·3.甲状腺肿大绝大多数的患者有程度不一的甲状腺肿大，在甲亢中大约10%的患者甲状腺可不肿大，甲状腺肿大分度如下：I度，甲状腺扪诊时可发现肿大，但望诊时不明显：Ⅱ度，望诊时即可发现肿大；Ⅲ度，介于Ⅱ~N度；Ⅳ度，甲状腺明显肿大，其外界超越胸锁乳突肌外缘。4.内分泌性突眼内分泌性突眼往往和甲亢同时发生，也可在甲亢发生前或甲亢已被控制、甲状腺功能已正常甚而减退时出现。原发性甲亢多见。5.局限性胫骨前黏液性水肿少数患者出现。【甲亢危象】1.诱因①甲亢术前准备不充分；②感染及精神创伤；③术前术中不适当的多次按压、检查：④骤然停药或未及时、积极治疗；⑤甲亢放射性核素治疗后的1~3周中：⑥行其他手术时忽略了甲亢的存在，可在术后1~2天出现危象。2.临床表现(1)危象先兆：①发热，但未超过39℃；②心率(110~130)次/分；③食欲缺乏、恶心；④烦躁、多汗。具有其中3项以上表现者即可诊断。(2)危象：先兆的进一步加重：①发热，且大于39℃；②心率大于140次/分，可伴心律失常、心力衰竭；③大汗淋漓，继而汗闭；④极度烦躁、谵妄、昏迷等：⑤呕吐、腹泻、黄疸。具备以上3项指标可诊断。【治疗原则】1.外科治疗的指征甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。抗甲状腺药物常不能根治甲亢，更不能代替手术。除了病情较轻者及伴有其他严重疾患不能耐受手术者外，均可手术治疗，具体指征如下：(1)如果应用抗甲状腺药物治疗6个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗。(2)停药后复发的患者，包括TRa很高的患者。(3)继发性甲亢，首选手术治疗。(4)31I治疗效果不显著者或不吸碘甲亢者（即不适合1I治疗）。(5)甲亢同时还疑有恶变结节的可能者。(6)顽固性甲亢、难控制甲亢以及巨大甲状腺肿大伴甲亢：手术是这类患者几乎唯一的选择。已并发有左心扩大，心律失常，甚至发生心律失常者，更应手术。要想完全治好心脏症状，然后再行手术的办法，是本末倒置，常导致病情恶化。至于妊娠妇女，鉴于甲状腺功能亢进对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡和妊娠中毒症等，同时妊娠又可能加重甲亢。因此，在妊娠早期可以药物辅助治疗，至中期时，即4~6个月时，仍应考虑手术治疗；到晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，可以药物控制，待分娩后再行手术治疗。。6···试读结束···...

2022-10-26 外科疾病有哪些? 外科疾病五大类

图书名称：《外科临床诊疗经验实践》【作者】孔雷主编【页数】195【出版社】汕头：汕头大学出版社,2019.01【ISBN号】978-7-5658-3797-5【价格】60.00【分类】外科－疾病－诊疗【参考文献】孔雷主编.外科临床诊疗经验实践.汕头：汕头大学出版社,2019.01.图书封面：图书目录：《外科临床诊疗经验实践》内容提要：本书主要介绍了外科临床诊疗技术，介绍了外科常见疾病的概述、临床表现、辅助检查、分型、诊断、鉴别诊断和治疗等内容，以及感染控制、手术体位、麻醉、微创与移植手术的护理配合、手术室管理等内容，同时体现近年来外科学的新进展、新发现。本书文字简洁、精练，图文并茂，内容在实用的基础上力求新颖，是临床外科医生的必备读物。适合临床外科医师参考使用。《外科临床诊疗经验实践》内容试读第一章外科感染感染是病原体入侵入体引起的炎症反应。外科感染(urgicalifectio)是指需要外科干预治疗的感染，包括与创伤、烧伤以及与手术相关的感染。外科干预是采用解剖上可操控的措施，如引流脓腔、解除梗阻、修补脏器穿孔，去除异物或坏死、缺血、炎症组织等以治疗感染促进康复。外科感染常在正常皮肤、黏膜屏障受到破坏时发生，常为多种病原体所导致。感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。所谓毒力是指病原体入侵宿主，穿透、繁殖和生成毒素或胞外酶的能力。通常情况下机体的上皮、黏膜屏障与免疫功能能够阻挡病原体入侵。皮肤、黏膜上皮的缺损，手术操作、静脉插管的污染等为病菌人侵开放了通道：局部组织缺血、坏死：管腔阻塞使分泌物淤积：等等，均有利于病菌的繁殖与人侵。全身抵抗力下降亦是引发感染的条件。外科感染可以分为非特异性感染与特异性感染。非特异性感染亦称为化脓性感染或一般性感染，常见如疖、痈、急性淋巴结炎、急性阑尾炎等。通常先有急性炎症反应，表现为红、肿、热、痛，继而进展为局限化脓。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌、链球菌、变形杆菌等。特异性感染如结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病等，因致病菌不同于一般感染，可引起较为独特的病变。外科感染按病程长短可分为急性感染、亚急性感染与慢性感染三种。病程在3周之内为急性感染，超过2个月为慢性感染，介于两者之间为亚急性感染。病原体由体表或外环境侵入造成的感染为外源性感染：病原体经空腔脏器，如肠道、胆道、肺或阑尾侵入体内造成的感染为内源性感染。感染亦可按发生条件归类，如条件性（机会性）感染、二重感染（菌群交替症）、医院内感染等。条件性感染常在机体抵抗力显著下降时发生。感染实质上是微生物入侵引起的炎症反应。众多的宿主防御机制参与炎症过程，以使人侵病原微生物局限化或被清除。当局部炎症失去控制可导致炎症扩散，引发全身炎症反应综合征乃至脓毒症。·2外科临床诊疗经验实践第一节炎症反应与全身性外科感染一、全身炎痛反应综合征全身炎症反应综合征(ytemiciflammatoryreoeydrome,SIRS)实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。临床上出现下述所列两项或两项以上表现时，即为SRS:①体温gt38℃或lt36℃：②心率gt90次/分钟：③呼吸gt20次/分钟或PaC02lt32mmHg:④白细胞计数gt12×10°/L或lt4×10°/L,或未成熟粒细胞gt10%。能够激活大量炎症细胞的各种因素都可以引起SRS,可分为感染与非感染因素。非感染因素如严重创伤、烧伤、胰腺炎、休克、缺血再灌注损伤等病变造成的自身组织损伤及细胞释放的内源性危险信号（损伤相关分子模式）均可激活炎症细胞。感染是引发SIRS的常见原因，SRS的发生与病菌入侵、毒素产生以及免疫系统的激活有密切关系。(一)病理生理1.局限性炎症反应当机体的皮肤黏膜屏障因创伤、手术操作、新生物、炎症或是缺血等因素受到损坏，细菌入侵入体。微生物入侵与增殖，导致炎症反应的局部激活，病菌增殖产生多种酶与毒素，可以激活补体、激肽系统以及巨噬细胞和血小板等，导致炎症介质生成，引起血管通透性增加及血管扩张，使得病变区域血流增加，引发效应症状如红、肿、热、痛等。炎症反应产生的趋化因子吸引吞噬细胞进入感染部位，白细胞与血管内皮细胞经黏附分子结合而附壁移行，促使吞噬细胞进入感染区域以清除感染病原菌。中性粒细胞主要发挥吞噬作用，单核细胞、巨噬细胞通过释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程。局部炎症反应的作用可使入侵的病原微生物局限化并利于最终被清除。2.全身性炎症反应许多病原微生物表面存在的结构恒定、进化保守的分子结构，如革兰氏阴性菌表面的脂多糖、革兰氏阳性菌表面的肽聚糖等，即所谓的病原体相关分子模式可与免疫细胞表面的Tol样受体(TLR)结合，由此启动细胞内信号传导并激活细胞质内核因子进入细胞核，与核转录因子相结合。首先启动肿瘤坏死因子(TNF)的转第一章外科感染·3录、合成与分泌，并进而刺激白细胞介素L-2、L-3、L-6和L-12等的表达与分泌，引起炎性因子的瀑布样分泌。细胞因子可诱导炎症发生，促进抗原提呈，促进T辅助细胞(Th)发生Th1或Th2的格局变化。防御细胞产生体液因子，体液因子被激活又可以刺激免疫细胞，这种相互关系的维持对正常的宿主防御十分重要。一旦调控机制失控，宿主对人侵细菌反应过度，导致细胞因子以及炎症介质过量生成与扩散，超出了局部作用范围，原本的防御机制反造成对于机体自身的损害，导致出现SRS或多器官功能不全的情况。促炎细胞因子通过上调血管内皮细胞黏附分子激活内皮细胞，通过诱导中性粒细胞、单核、巨噬细胞和血小板与内皮细胞结合而损伤内皮细胞。中性粒细胞释放溶酶体酶，生成氧自由基杀死细菌及分解坏死组织，但也引起微血管内皮及血管周围部位的损伤。效应细胞释放前列腺素和白三烯等介质，损伤内皮细胞，导致凝血系统的激活，局部血栓形成与纤维蛋白原沉积，是急性炎症反应的促进因素。炎症反应引发的促凝状态，增加了远处栓子形成的机会。最终可以导致微循环障碍及组织破坏。SIRS介导的组织损害是多器官功能不全综合征(MODS)发生发展的重要机制。3.炎症反应的调控与失控炎症受到机体抗炎机制的控制。炎症细胞活化后又迅速失活，提示在细胞水平上有负反馈自我调节作用，血中可溶性TNF受体(TNF-R)与TNF结合可以阻断TNF的作用。CDT细胞在细胞因子作用可分化为1型和2型T辅助细胞(Th1,T2)。Th1主要分泌促炎因子激活免疫系统，导致更多细胞因子的释放，但也可引起自身组织的损害。Th2分泌抗炎因子L-4、L-5、L-9和L-10等，具有灭活被激活的巨噬细胞等作用。血浆中L-1受体拮抗物(L-1Ra)水平增高也参与抗炎作用。促炎效应与抗炎效应两者之间可以发挥协调、抑制或是相互拮抗的作用。促炎反应占主导时表现为SS,抗炎反应占主导时表现为免疫抑制，即所谓代偿性抗炎症反应综合征(comeatoryati-iflammatoryreoeydrome,CARS)。CARS的作用在于限制炎症，保护机体免受炎症的损害，但导致免疫功能低下，机体易于感染。脓毒症后期常有明显的免疫抑制，部分原因可能与抗炎因子分泌过度和重要免疫细胞、上皮细胞及内皮细胞的凋亡有关。(二)SIRS的防治针对SRS的发病机制，应注意采取适当的防治措施：①减轻各种临床侵袭对机体的打击，缓解应激反应：②控制感染，减少细菌、毒素及坏死组织激发炎症反应。4…外科临床诊疗经验实践的作用：③针对炎症介质与内源性炎性连锁反应的免疫调理很受关注，如应用各种细胞因子拮抗剂、单克隆抗体，抗内毒素抗体、血栓素酶抑制剂、氧自由基清除剂等：④血液透析清除血液中过量炎症介质也用于重症脓毒症的治疗。二、脓毒症感染合并有全身炎症反应的表现，如体温、呼吸、循环改变时称脓毒症()。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，称为重症脓毒症(evereei)。临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血症(acteremia),不再使用败血症这一概念。(一)病因通常发生在严重创伤后的感染以及各种化脓性感染，如大面积烧伤、开放性骨折、痈、弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等。感染病灶的局限化不完全，使毒力强的病菌与毒素不断侵入血液循环，局部与全身感染引发大量炎症介质生成与释放，激发全身性炎症反应而引起脓毒症。导致脓毒症的常见致病菌种类繁多：革兰氏阳性菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、表皮葡萄球菌，肠球菌（粪链球菌、屎肠球菌）等；革兰氏阴性菌有大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌、肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌等：常见的厌氧菌有脆弱杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌等；真菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。各种细菌均可产生或含有毒性物质，可激活宿主免疫细胞释放炎症介质。革兰氏阴性菌主要产生脂多糖(LPS)内毒素，革兰氏阳性菌的肽聚糖、磷壁酸等。其他如真菌的甘露聚糖等多种病菌胞壁产物与抗原，均可激发炎症反应与SRS。炎症介质大量生成造成广泛的内皮炎症改变、凝血及纤溶系统、血管张力调节的改变以及心脏抑制，导致微循环障碍及组织低灌注，对微血管内皮及血管周围组织造成损伤。除了毒素与炎症介质对终末器官的直接损伤外，炎症介质诱导的血管损伤导致全身或局部血流异常同样可引起器官功能障碍。(二)临床表现包括原发感染病灶、全身炎症反应以及器官灌注不足三个方面。如原发病为腹膜炎，病人有腹痛、腹胀、呕吐等表现：化脓性胆管炎表现为腹痛、黄疸、高热：尿路感染病人有腰痛、尿频等。脓毒症病人多数可发现感染病灶。全身炎症反应的表现：发热最为常见，可伴寒战。热型以弛张热、间歇热多见，体温可高达40℃以上，或是不规则热、稽留热。小部分病人，特别是老年、衰弱病第一章外科感染·5.人中可出现体温不升(lt36.5℃)。心率增速及呼吸加快，在老年病人中呼吸加快伴轻度呼吸性碱中毒以及神志改变，可以是脓毒症早期唯一征象。重症脓毒症影响呼吸、循环、消化、凝血与神经系统，可导致一个或多个器官功能不全。出现血乳酸水平升高、少尿、血肌酐升高；呼吸急促、血氧分压下降；神志改变，如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；以及血小板减少、凝血功能障碍：高胆红素血症等表现。SRS的发展可以导致脓毒性休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。脓毒症病人常有肝脾轻度肿大、皮疹，病程长者可有转移性脓肿或多发脓肿。脓毒症皮疹以瘀点为多，金黄色葡萄球菌感染有皮瘆者占20%，以疱疹多见：猩红热样皮疹可见于溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌感染。转移性病灶多见于金黄色葡萄球菌及厌氧菌所致脓毒症，主要是皮下脓肿、肺脓肿、肝脓肿，骨髓炎在儿童中较为多见。不同致病菌引起的脓毒症临床表现各有特点。革兰氏阳性球菌脓毒症多见于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染。多数为金黄色葡萄球菌所致，发热呈稽留热或弛张热，寒战少见。金葡菌感染常有皮疹及转移性脓肿。休克出现晚，以高血流动力学类型的暖休克为多见。由于耐药性菌株的出现，金黄色葡萄球菌感染常年不减。肠球菌是人体肠道中的常驻菌，可以引发医院内感染与细菌血症，通常在免疫力低下与慢性病病人中可见，有的肠球菌脓毒症不易找到原发灶，耐药性较强，病原菌可能来自肠道。表皮葡萄球菌由于易黏附在医用人工制品如静脉导管与气管等处，细菌包埋于黏质中，可逃避机体的防御与抗生素的作用。革兰氏阴性杆菌引起的脓毒症发病率已明显高于革兰氏阳性球菌，腹膜炎、腹腔感染、胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染等，致病菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌、肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌等多见。一般以突发寒战起病，发热呈间歇热，可有体温不升。休克出现早，持续时间长，表现为四肢厥冷、发绀、少尿或无尿，发生感染性休克者较多，外周血管阻力显著增加的冷休克多见。多无转移性脓肿。厌氧菌脓毒症的致病菌以脆弱杆菌为主，其他如厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等，常与需氧菌掺杂形成混合感染，多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、盆腔、会阴部严重感染：脓胸、口腔颌面部坏死性感染多含有厌氧菌。常有发热、寒战、出汗等表现，可出现黄疸及高胆红素血症，引起休克；感染病灶组织坏死较明显，有特殊腐臭味；可引起血栓性静脉炎及转移性脓肿。念珠菌所致的脓毒症常在基础病重，免疫功能明显下降，治疗原有细菌感染基础上发生的二重感染。表现为神志淡漠、昏睡、休克或骤起寒战、高热等。怀疑全6外科临床诊疗经验实践身真菌性感染时，应做尿、粪、痰、血真菌检查。长期留置静脉导管相关的真菌播散性感染，可出现结膜瘀斑、视网膜灶性絮样斑等栓塞表现，具有诊断意义。(三)诊断脓毒症是指在感染基础上引起的全身炎症反应。病程演变与严重程度与宿主对感染的反应情况密切相关。脓毒症可出现组织低灌注、器官功能不全甚至休克，称之为重症脓毒症以及感染性休克。实验室检查可发现白细胞计数增加，中性粒细胞比例增高，核左移、幼稚型细胞增多，出现毒性颗粒。抵抗力弱者，白细胞计数亦可降低。脓毒症病人可有血小板减少，高胆红素血症、血肌酐升高：动脉血氧分压下降、血乳酸水平升高等改变。降钙素原(PCT)在由细菌感染引起的脓毒症时血中水平异常升高。PCT是体内的免疫细胞、内分泌细胞受内毒素等刺激而生成，可随感染进展或控制血浓度维持高水平或逐渐下降。健康人、局限性感染、病毒感染或非感染性炎症时血PCT不高。因此降钙素原检测作为判断细菌感染引起脓毒症有一定特异性和灵敏度。C-反应蛋白(CRP)在全身炎症反应时血水平升高。血CRP、降钙素原超过正常值2个标准差，对于判断SRS有参考价值。病原菌检查对确诊与治疗关系重大。血培养应在使用抗生素前，有寒战、高热时采血送检，采血量最好为5~10ml。以脓液、穿刺液、瘀点标本做涂片行革兰染色或培养，可初步判断或检出病原菌，供临床参考。(四)治疗1.早期复苏明确有低血压或血乳酸升高的重症脓毒症病人，应立即开始复苏，采用晶体、胶体液行容量扩充治疗。容量治疗目标是中心静脉压达8~12mmHg,每小时尿量达0.5m/(kg·h)以上。必要时给予去甲肾上腺素、多巴胺等静脉滴注，并置动脉测压管，维持平均动脉压在65mmHg以上，混合静脉血氧饱和度超过65%。感染性休克对扩容与血管活性药物治疗不起反应者，可给予低剂量氢化可的松（≤300mg/d)静脉滴注。2.抗菌药物应用尽早静脉给予抗菌药物，在用药前行病原菌相应培养。通常选用广谱抗生素或联合用药，剂量要足，抗生素应能穿透到感染源部位。每日评估治疗效果并根据病情演变，细菌培养及药敏结果调整治疗方案。脓毒症有效的抗感染治疗，通常维持7~10天。在体温下降、白细胞计数正常、病情好转、局部病灶控制后停药。···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《头颈外科常见疾病的诊疗》【作者】张磊主编【页数】175【出版社】南昌：江西科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5390-6796-4【价格】48.00【分类】头部－外科－常见病－诊疗；颈－外科－常见病－诊疗【参考文献】张磊主编.头颈外科常见疾病的诊疗.南昌：江西科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《头颈外科常见疾病的诊疗》内容提要：本书对头颈外科各种疾病的病因、病理、发病机制、临床表现、诊断、预防及治疗等作了系统的阐述。对各种常见病、多发病、特殊检查、重要疗法及常用手术，相关症状及综合征，一些疑难、危重病症或较重要的少见病阐述更为详实。在内容方面，既尽力荐介和反映国内外的新成果、新经验、新进展和新趋向，又注重结合国情，讲求实用；大部分医学名词和专业术语都作了相应的统一和规范化。《头颈外科常见疾病的诊疗》内容试读第一章颈部先天性疾病第一节第二、三鳃源性囊肿及痿管首先由Huczovky(1785)报道颈侧囊肿，此后名称较多，如鳃裂囊肿、淋巴上皮囊肿等。从l932年直至Achero命名的鳃源性囊肿为大家接受并沿用至今。鳃源性囊肿若与外界或自然腔道相通则称为鳃源性瘘管。一端相通，即只有外孔或只有内孔者为不完全型，两端相通者属完全型。若两端均无开口，仅为残留于组织内的上皮间隙，则因分泌物潴留而发展成囊肿。有时三者之间可以相互转变。鳃源性囊肿根据其胚胎发育来源不同又分为第一鳃源性囊肿、第二鳃源性囊肿、第三鳃源性囊肿及第四鳃源性囊肿。一、病因与发病机制该病的胚胎组织发生学尚未定论。目前主要认为系鳃源性器官残留所致。如第二、三鳃沟闭合不全、鳃沟与咽囊之间的鳃膜破裂、颈窦存留或未闭、胸腺咽管残留等。临床上，以第二鳃源性囊肿或瘘管最多见。二、临床表现一侧颈部出现逐渐增大的肿块，或肿块时大时小，局部肿痛或胀痛。有瘘管者，颈侧出现瘘口，溢出（或挤出）浆液、黏液或黏液脓性分泌物。合并感染时局部红、肿、热、痛，反复感染者局部糜烂、结痂、肉芽及瘢痕增生等。瘘口向咽腔引流者可出现口内异味。患者可有颈部压迫感或咽部牵拉感，偶可发生低热、声音嘶哑等症状。上述症状多在上感时出现或加重，应用抗生素暂时有效，但反复发作。咽部检查可见患侧咽部隆起或饱满，有时能发现咽部瘘口。颈部扪及囊性肿物或条索状物，窦道内有分泌物溢出。完全型瘘管饮水或喝饮料时，可从瘘管外口流出第二鳃源性囊肿多位于颈中部颈深筋膜之下，囊肿的大小不一（直径2~10cm),所处位置深浅也不同。囊内所含液体为暗红、橘黄或灰绿色，水样、黏液性或黏液脓性，有胆固醇结晶。一般囊肿的位置比瘘管外口高一些。外瘘口多位于颈侧胸锁乳突肌前缘的中、下13交界处，瘘管可穿通颈阔肌，沿颈动脉鞘上行，经颈内、外动脉之间穿过，其内瘘口开口于扁桃体下窝、上窝或扁桃体内。第三鳃源性囊肿和瘘管较少见，外瘘口位于胸锁乳突肌前缘的下部，与第二鳃源性瘘管类似，瘘管穿过颈阔肌的深面，在颈总动脉的一1头颈外科常见疾病的诊疗后方与迷走神经之间穿过，止于梨状窝或下咽侧壁的内瘘口。三、诊断和鉴别诊断依据病史、局部检查常可作出初步诊断，对于难以解释的颈部肿块、复发性颈部感染亦应考虑到本病。辅助检查包括B超、碘油造影及CT扫描，可显示病变的位置与范围如有含液气的肿块，更提示为本病。瘘管造影可显示其走行，有助于手术彻底切除病变。颈部鳃源性囊肿的鉴别诊断包括：颈淋巴结核、血管瘤或淋巴管瘤、表皮样囊肿、恶性肿瘤囊性变、颈动脉体瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤和甲状舌管囊肿等。通过颈部B超、CT、MRI检查及细针穿刺病理学检查可进行鉴别。四、治疗主要为手术治疗，通过手术切除囊肿、瘘管及受累的皮肤，达到治愈该病的目的。切口应尽量考虑方便与美观。术前可于瘘管口注射亚甲蓝示踪瘘管，有助于术中辨认病变组织。如瘘口位于扁桃体窝，可在切除囊肿、瘘管、内与外瘘口的同时将腭扁桃体切除，妥善处理咽部切口以免形成咽瘘。第二节甲状舌管囊肿及痿管甲状舌管囊肿和瘘管为颈部较常见的先天性疾病之一。多在儿童及青少年期发病，亦有因症状不明显至中年后才发现的。其发病在性别上无大差异。一、病因和发病本病的发生主要为胚胎第8周时甲状舌管退化不全所致。在胚胎发育初期，甲状腺始基在下移过程中形成一条与始基相连的细管，称为甲状舌管。此管在胚胎第6周时开始闭锁退化，至第8周时完全消失。若闭锁退化不全则可在其走行的任何部位形成囊肿。因囊肿的头端可能与舌根的盲孔相通，咽部细菌经盲孔入侵囊肿引起感染形成脓肿，继而向皮肤表面破溃形成甲状舌管瘘。由于舌骨的发育晚于甲状舌管的形成，所以未退化的甲状舌管可以在舌骨的后方，亦可在其前方或贯穿于舌骨之中。甲状舌管囊肿和瘘管的内壁衬有复层鳞状！或柱状上皮，外附以结缔组织构成。囊内含灰白色或淡黄色稀薄或黏稠分泌物。二、临床表现甲状舌管囊肿可发生于自舌盲孔至胸骨上切迹之间颈中线的任何部位，以甲状舌骨膜处最多见。患者多无特殊症状，偶有咽或颈部不适感。于颏下至胸骨上切迹之间的颈中线2第一章颈部先天性疾病或稍偏处隆起类圆形肿物，其大小不一，以直径3c左右多见。囊肿因囊内分泌物的胀满而有实质感，表面光滑，边界清楚，随吞咽或伸舌可上下移动。若囊肿发生于盲孔下面，可使舌根部肿胀继而发生吞咽、言语和呼吸功能障碍。囊肿继发感染者，局部可呈现红肿热痛表现，感染后的脓囊肿破溃或切开引流后可形成瘘管。甲状舌管瘘的痿口直径在1~3mm,位于舌骨与胸骨上切迹之间的颈中线上。瘘口经常有混浊的黏液性或黏液脓性分泌物排出，在瘘口深处上方可扪及一与舌骨相连的索带状组织，于舌背根部可见舌盲孔，压迫盲孔周围亦可见分泌物溢出。偶有甲状腺舌管囊肿和瘘发生癌变者，其性质与甲状腺癌相似三、诊断与鉴别诊断根据病史和局部检查诊断多不困难。B超检查显示囊性肿物可帮助诊断。必要时可行造影X线摄片、CT及MRI检查。应注意与异位甲状腺、皮样囊肿、甲状腺肿瘤囊性变及颏下淋巴结炎等疾病相鉴别。四、治疗主要为手术切除。婴幼儿无吞咽、呼吸障碍者可暂观察。若继发感染应先抗感染治疗，待炎症完全消退后再彻底切除。术前自瘘口注人少许亚甲蓝示踪，有利于术中找寻瘘管。如疑有异位甲状腺，需快速病理切片证实并确定有正常的甲状腺方可切除。3—第二章颈部肿块第一节颈部肿块的诊断与鉴别诊断颈部肿块通常分为三类，即炎性病变、良性病变和恶性肿瘤。炎性病变包括淋巴结的急慢性炎症和结核以及诞腺炎性肿块；良性病变包括先天性疾病及良性肿瘤；恶性肿瘤包括原发恶性肿瘤及淋巴结转移癌。由于甲状腺肿物有其特点，一般讨论颈部肿块时不包括在内。除去甲状腺肿块后，成年人颈部肿块中绝大多数(70%~80%)为恶性肿瘤，而恶性肿瘤中绝大多数(70%~80%)为淋巴结转移癌，颈淋巴结转移癌中绝大多数(70%~80%)是头颈部恶性肿瘤转移。一、诊断依据(一)病史应注意患者的年龄和性别。儿童以先天性囊肿和血管瘤居多。高龄男性的恶性肿瘤比例较高。同时还要注意病程的长短。如果颈部肿块已存在数年以上（甲状腺颈转移癌除外)一般为良性或先天性病变。如果颈部肿块1~2周内迅速长大，并伴有反复肿胀和消退，多为炎症性肿块，恶性病变的可能性较小。绝大多数颈部转移癌病史较短，数月内渐进性增大。因此病程的长短可作为诊断的参考依据。病程为数天的，多为炎症；病程数月的，多为恶性肿瘤；病程为数年的，多为良性肿瘤或先天性病变。(二)体格检查体检时注意颈部肿块的位置、大小、硬度、有无搏动、压痛及放射痛以及活动与否。除淋巴瘤较韧外，恶性肿瘤一般较硬，晚期活动度小。转移癌可以出现多个肿块，压痛不十分明显。囊性肿物多为良性肿瘤，如鳃裂囊肿、囊性水瘤、表皮样囊肿等。神经鞘瘤、神经纤维瘤多较硬，活动度较小，或左右活动度较大而上下活动度小，可伴有沿神经走行方向的放射针刺感和麻木感。颈动脉体瘤可触及搏动感，或闻及血管杂音。一4第二章颈部肿块(三)影像学诊断触诊是发现和诊断颈部肿块的主要方法。除触诊外，尚可用超声、CT、MRI、PET等影像学检查加以辅助。超声检查无创伤，费用低且可以行超声引导下穿刺，但其敏感性与特异性受操作者影响较大。CT、MRI具有无创伤、费用低、直观易读、多层面观察的优点，但CT平扫只能根据解剖部位检出肿物，难以与异常的血管及肌肉鉴别，也不能显示肿物密度的变化，常常不能提供最有价值的诊断信息，需行增强CT扫描；MRI可发生移动伪影等。超声敏感性较高，特异性较低，而CT敏感性较低，特异性很高，二者有互补性。PET对于颈部肿物诊断超声敏感性和特异性均较高，但昂贵。(四)细针抽吸细胞学检查操作简单安全、创伤小，其创伤不会给以后的治疗带来不良影响。其诊断准确率较高，但受穿刺的部位及读片的细胞学医师的经验和水平的影响。(五)颈部肿块切取或切除活检如细针抽吸肿块无结果，且怀疑为转移癌时，可进行肿块手术活检。颈部淋巴结切取或切除活检可能对头颈癌患者将来的治疗将带来不利影响，所以应首先检查原发灶并取活检，只有仔细检查仍不能查出原发灶的情况下才进行颈部活检。二、鉴别诊断(一)颈部先天性肿块常见的颈部先天性肿块有：鳃源性囊肿及瘘管、甲状舌管囊肿、囊性水瘤等。(二)颈部良性肿瘤常见的颈部良性肿瘤有：神经鞘瘤与神经纤维瘤，颈动脉体瘤等。(三)恶性肿瘤颈部原发恶性肿瘤：以淋巴瘤为最多见，少数为颈部软组织肉瘤。颈部淋巴结转移癌中包括原发于头颈肿瘤的颈部转移癌和原发于胸、腹腔各部位肿瘤的颈部转移癌，以原发于头颈肿瘤的转移癌为最多见。5头颈外科常见疾病的诊疗第二节颈部肿块的治疗原则一、颈部先天性肿块(一)鳃源性囊肿及痿管手术将囊肿及瘘管完全切除。合并感染时，应控制感染后择期手术。因囊肿及管道与颈总、颈内外动脉、颈内静脉、迷走神经、舌下神经等重要解剖结构毗邻，特别是有感染史者常与上述结构黏连，因此，手术应注意避免损伤重要血管及神经。(二)甲状舌管囊肿手术彻底切除是最有效的治疗方案。甲状舌管囊肿的根部位于舌骨下，或背面，因此，手术不仅需完整切除囊肿及与其相连的通向舌根的管道，还需切除中间一段舌骨体。(三)囊性水瘤若患者无明显压迫症状，应2岁后择期手术为宜。手术彻底切除。若切除不净容易复发、继发淋巴漏或感染。部分囊性水瘤常向周围不规则伸展性生长，边界不清，并且包绕颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、副神经等重要结构，肿物的实际范围常比术前检查发现的范围要广泛。二、颈部良性肿瘤(一)颈部神经鞘瘤尽早手术切除，延误治疗可导致相应的神经麻痹。肿瘤越小，保留神经的可能性越大。(二)颈动脉体瘤颈动脉体瘤对放射治疗敏感性差，即使是恶性颈动脉体瘤其敏感性亦较低。栓塞治疗很难阻断肿瘤血供，仅能使其暂时缩小，无法根治。颈动脉体瘤的治疗主要为手术治疗。确诊或高度怀疑颈动脉体瘤，且全身情况能耐受手术的患者均应尽快实施手术切除。高龄患者宜采用保守治疗。6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《现代外科临床诊疗精要》【作者】钟才能等主编【页数】511【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4967-2【价格】130.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】钟才能等主编.现代外科临床诊疗精要.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《现代外科临床诊疗精要》内容提要：本书内容涉及临床各系统常见外科疾病的诊断及手术治疗方法。针对各科常见的外科疾病均于书中进行详细介绍,包括疾病的生理病理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、诊断标准、鉴别诊断方法、手术适应证与禁忌证、手术治疗的方法与技巧、手术并发症的防治、预后以及预防等。《现代外科临床诊疗精要》内容试读第一章胸部损伤第一节肋骨骨折肋骨是构成骨性胸廓最主要的成分。肋骨骨折是平时和战时最常见的胸部损伤，尤其在钝性挤压伤时发生率更高。根据报道，在平时住院胸部伤员中有60%~80%可见肋骨骨折。一、病因1.直接暴力骨折多在暴力作用部位，骨折端多向内刺，容易损伤肋间血管、胸廓内血管、胸膜、肺组织及邻近脏器。2.间接暴力多由于胸廓受到挤压，暴力沿前后肋骨传导引起肋骨成角处折断，一般多在胸廓外侧：如腋中线、腋后或腋前线处骨折，骨折断端多向外侧，内脏损伤机会减少；如暴力过大，除传导骨折外暴力点处也可发生直接骨折，此时亦应注意暴力局部内脏损伤的可能性。二、发病机制肋骨骨折常发生在第4~10肋。第1~3肋较短，且有肩胛骨、锁骨保护，不易骨折。第11~12肋为浮肋，活动度大，骨折少见。但如果造成第1~3肋或第11~12肋骨折，则往往外力打击很大，应密切注意有无合并胸内或腹内器官损伤。由于致伤暴力不同，可以产生单根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一处或多处折断：单处骨折如无胸内脏器损伤，多不严重。但有相邻的几根肋骨同时两处以上骨折，可造成连枷胸，产生反常呼吸运动，严重影响呼吸和循环功能。肋软骨骨折常发生在肋软骨与肋骨或与胸骨连接处，并易脱位。胸骨骨折的部位多发生在胸骨体部或柄体交界处，由于易合并胸内脏器损伤，死亡率达25%~45%。三、临床表现偶尔由于剧烈的咳嗽或喷嚏等，胸部肌肉突然强力收缩而引起肋骨骨折，称为自发性肋骨骨折，多发生在腋窝部的第6~9肋。当肋骨本身有病变时，如原发性肿瘤或转移瘤等，在很轻的外力或没有外力作用下亦可发生肋骨骨折，称为病理性肋骨骨折。肋骨骨折多发生在第4~7肋；第1~3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折，第8~10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折。但是，当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折。仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸。局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时患者可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，患者不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸1现代外科临床诊疗精要道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。这在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤应予以重视。在连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量(FRC)减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。过去曾认为，连枷胸时有部分气体随着吸气和呼气而在健侧和伤侧肺内之间来回流动，不能与大气交换，称为残气对流或摆动气，是造成呼吸功能障碍的主要原因。而目前认为摆动气并不存在，而连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血、水肿、肺泡破裂和不张，是引起呼吸功能障碍的重要原因。四、并发症肋骨骨折容易并发以下的疾病：1,急性心力衰竭肋骨骨折并发急性心力衰竭的病例多为多发性肋骨骨折，此病的患者早期应密切观察生命体征及病情变化，防止心肺功能衰竭。一旦出现早期症状应立即组织抢救，严防发生心搏骤停。心跳一旦停止不宜行胸外心脏按压术，因胸外心脏按压术能使肋骨骨折断端加深对心肺的损伤，影响抢救效果危及患者生命。应立即作开胸，胸内心脏按压术。胸内心脏按压心排血量高于胸外心脏按压，效果较好。多发性肋骨骨折患者住院后，应立即用胸肋固定带或其他方法。固定胸壁，防止产生反常呼吸运动，导致心肺功能损害，产生不良后果，将疾病控制在萌芽状态。·2肺不张肺不张的病因中由肿瘤引起者占59.5%居首位，炎症占32.7%，结核占4%居第3位。而左侧多发性肋骨骨折引发右侧肺不张显然是由感染引起的。原因分析如下：(1)从解剖特点来说，右支气管较短粗，与主支气管纵轴所成夹角较小，痰液容易坠入右肺部。(2)从体位来分析，由于入院后常强调患者需健侧卧位，一方面使呼吸道分泌物借重力作用流入右侧肺部，另一方面长时间的右侧卧位影响限制了右侧呼吸肌和胸廓运动，使得肺活量减少、潮气量降低。(3)如果患者的遵医行为较差也会促使患者并发肺不张。由于深呼吸、咳嗽时局部疼痛加重，如果患者不配合做深呼吸及有效咳嗽，不敢变动体位而使分泌物阻塞呼吸道。(4)多见于没有及时行胸壁固定的患者。肋骨骨折可以合并胸腔内脏器损伤等。五、诊断肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和X线胸片检查。肋骨骨折的患者可以用以下的检查方法进行检查：1.X线片(1)常规胸部平片上肋骨骨折直接征象1)由于断端重叠形成线形或带状密度增高影。2)骨折处外形改变，断端分离、移位，骨折片存在。—2第一章胸部损伤3)骨痂生成，骨折线模糊或消失。(2)可疑骨折表现的间接征象1)与对侧肋骨及邻近序列肋骨比较，肋骨走行及肋间隙有改变，骨折处软组织改变。2)心影后及膈下肋骨与心影及膈面重叠而掩盖，腋段肋骨由于近矢状面走行较陡，肋骨重叠及此处胸壁软组织厚度增加显示较差3)有一部分肋骨骨折在X线片中不易被发现，因而误、漏诊的可能性较大。透视下点片能多角度地观察患处，使本来重叠的影像分离开来，把最佳角度观察到的肋骨骨折情况拍摄下来，准确地显示肋骨骨折的部位、骨折的数目、骨折的类型及移位情况，有时需要行高电压肋骨像检查。2.CT检查普通CT受扫描速度慢、重建质量差等因素限制，观察肋骨骨折效果不佳，而应用多层螺旋CT容积再现技术(VRT)和三维重建诊断肋骨骨折通过曲面重建像，可有效观察骨折的部位、数量、形态和移位方向、是否有骨痂形成。对不全骨折、前肋骨折，特别是靠近肋软骨、胸椎，无明显移位的骨折，多层螺旋CT三维重建具有明显优势。3.超声波检查高频超声具有X线胸片所不具备的优点：(1)高频超声检查不受患者骨折部位的影响，可从多方位探测，而X线胸片受摄片体位影响较明显。(2)高频超声对肋骨、肋软骨具有很高的分辨率，50MHz的频率能清晰地分辨出骨膜和软骨组织，能较为清晰地显示骨皮质的连续性，对不完全骨折或移位微小的骨折能做出诊断。(3)高频超声能动态地显示图像，可以在患者呼吸过程中或体位改变过程中发现骨护。此外高频超声还能鉴别骨折所致局部肿胀是血肿还是软组织水肿，可以弥补X线胸片的某些不足。六、鉴别诊断肋骨骨折时，无移位性骨折是误诊的主要原因。肋骨的结构比较单薄，缺乏对比，无移位的骨折线比较细微，容易误诊。当伴有其他严重伤病时易忽略肋骨骨折的存在，如发生肺挫伤合并液气胸、心脏损伤、锁骨骨折、肩胛骨骨折及结核性胸膜炎胸膜肥厚时易造成误诊。故临床上应仔细进行鉴别。临床上肋骨骨折还需与肺内结节状病变进行鉴别：肋骨骨折在愈合过程中，在骨折2端形成膨胀状骨痂，类似结节状肺内病变，特别是年长者，在无明显外伤史情况下容易误诊为肺内结节状病变。尤其当肋骨横行骨折时，骨痂形成呈结节状，因骨折缝呈上下走向，近骨折缝骨痂厚，形成半圆形。在正位胸片上、肋骨上下缘半圆形，形成圆形结节影。非常像肺部结节状病变与肋骨重叠，因肋骨腋侧骨折，所以其外侧与侧胸壁相贴。在肺野衬托下，真假难辨，因骨痂形成有连贯性，所以其边缘光整、规则，无分叶凹陷及胸膜凹陷征象。故在难以确诊的情况下，应做CT检查，CT检查分辨率高，骨小梁通过骨折缝清晰可见。七、治疗胸廓骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓恢复胸壁功能和防治并发症。镇痛方法很多，可口服或肌肉静脉注射镇痛剂和镇静剂：或应用自控止痛泵：也可肋间神经阻滞和痛点封闭。也可选用活血化瘀通络药物，用中药接骨散治疗，对减轻骨折局部软组织肿3现代外科临床诊疗精要胀和疼痛，加速骨折愈合有良好效果。老年人的单纯性肋骨骨折如处理不当，可因疼痛限制其有效的呼吸运动和咳嗽排痰，使肺的顺应性在较低的基础上进一步下降，易造成呼吸窘迫和缺氧，肺部的感染率升高，故对老年人肋骨骨折，应严密观察和积极处理。积极鼓励和协助患者咳嗽、排痰及早期下床活动，对减少呼吸系统并发症。固定胸廓方法因肋骨骨折损伤程度与范围不同而异。1.单处闭合性肋骨骨折的治疗骨折两端因有上下肋骨和肋间肌支撑，发生错位、活动很少，多能自动愈合。固定胸廓主要是为了减少骨折端活动和减轻疼痛，方法有：宽胶条固定、多带条胸布固定或弹力胸带固定。单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。可口服或必要时肌注止痛剂。2.连枷胸的治疗纠正反常呼吸运动，抗休克、防治感染和处理合并损伤。当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。但是，当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5厘米或为双侧连枷胸软胸综合征时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。以往多用巾钳重力牵引，方法是在浮动胸壁的中央选择1~2根能持力的肋骨，局麻后分别在其上、下缘用尖刀刺一小口，用布钳将肋骨钳住，注意勿损伤肋间血管和胸膜，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用2一3kg重量牵引2周左右。目前，已根据类似原理设计出多种牵引器，是用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，患者能够起床活动且便于转送。在需行开胸手术的患者，可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定。目前已不主张对连枷胸患者一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动（呼吸内固定法），但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的患者，及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸器治疗，仍有其重要地位。固定胸廓方法有：(1)厚敷料固定包扎：适用于软化胸壁范围较小者或紧急处理时暂时使用。方法是用棉垫数块或沙袋压迫覆盖于胸壁软化区，并固定包扎。注意压力适中，不宜过紧，以免肋骨骨折端嵌人胸膜腔内，发生气胸、血胸等并发症。(2)胸壁牵引固定：在局麻下用手术钳夹住游离段肋骨，或用不锈钢丝绕过肋骨上、下缘，将软化胸壁提起，固定于胸壁支架上，或用牵引绳通过滑车进行重量牵引，牵引时间为2~3周。(3)呼吸机“内固定”：适用于伴有呼吸功能不全的患者。施行气管插管或气管切开术，连接呼吸机进行持续或间歇正压呼吸2~4周，待胸壁相对稳定、血气分析结果正常后逐渐停止呼吸机治疗。(4)手术内固定：适用于合并有胸内脏器损伤须开胸手术的患者。可在手术时切开胸壁软组织，暴露肋骨骨折断端，用金属缝线固定每一处骨折的肋骨。对于双侧前胸部胸壁软化可用金属板通过胸壁后方将胸骨向前方托起，再将金属板的两端分别固定于左右两侧胸廓的肋骨前方。3.开放性骨折的治疗应及早彻底清创治疗。清除碎骨片及无生机的组织，咬平骨折断端，以免刺伤周围组织。如有肋间血管破损者，应分别缝扎破裂血管远近端。剪除一段肋间神经，有利于减轻术后疼痛。胸膜破损者按开放性气胸处理。术后常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染。4第一章胸部损伤肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。肋间神经阻滞可用0.5%或1%普鲁卡因5ml注射于脊柱旁5ml处的骨折肋骨下缘，注射范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处，每处10l。必要时阻滞或封闭可12~24小时重复一次，也可改用长效上痛剂。注意穿刺不可过深，以免刺破胸膜。半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效，方法是用5~7cm宽的胶布数条，在呼气状态下自后而前、自上而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠2~3cm,两端需超过前后正中线3c,范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症，故而除在转送伤员才考虑应用外，一般不应用，或应用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。预防肺部并发症主要在于鼓励患者咳嗽、经常坐起和辅助排痰，必要时行气管内吸痰术。适量给予抗菌素和祛痰剂。肋骨骨折多可在2~4周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。(孙宏斌)第二节胸骨骨折胸骨骨折既往罕见，但随着高速交通工具的迅速发展，发生率亦有所增加，国外统计占胸部伤的1.5%~5%。这种损伤多是在强大直接暴力下造成的，其中半数以上可发生纵隔血肿、心脏压塞、心包裂伤、心肌挫伤、瓣膜损伤、冠脉挫伤、急性外伤性心肌梗死、心脏或胸主动脉破裂以及支气管断裂等继发性损伤，病死率可高达30%~47%。一、病因胸骨骨折是由于由暴力直接作用胸壁所致，导致胸壁遭受猛烈撞击或受到挤压而造成。较常见的是由于车祸的减速伤或直接撞击伤引起，亦可是挤压及钝器直接打击造成的损伤。损伤的部位多位于胸骨体。大多为横断骨折，好发于胸骨柄与胸骨体交界处或胸骨体。二、临床表现胸骨骨折患者胸骨区有明显压痛，咳嗽、呼吸和体位改变时疼痛加重，呼吸浅快。胸骨部位可见畸形，可触及骨摩擦感。有时可见胸骨浮动。三、并发症胸骨骨折在胸部创伤中较少见，可合并心脏大血管、胸壁血管及气管胸膜损伤而引起胸腔积血、气胸和胸廓反常呼吸等严重并发症，伤情复杂，易导致严重后果。对于胸骨骨折合并有胸腹脏器损伤者，由于所遭受外力较强大，通常有多处肋骨骨折，形成连枷胸的比例较高，胸廓的稳定性差，易出现反常呼吸，短时间内引起呼吸、循环衰竭；同时合并有胸腹脏器损伤，更造成病情的复杂、凶险，甚至造成患者的死亡。因此，对于此类患者应该积极进行手术治疗。—5-现代外科临床诊疗精要四、诊断根据外伤史、临床特点结合X线检查可确诊。胸骨骨折的诊断要点主要有以下几点：1.有胸部外伤史。2.可有胸骨区疼痛、肿胀，咳嗽及深吸气时疼痛加剧等临床症状。胸骨骨折患者有明显胸痛、咳嗽，呼吸和变动体位时疼痛加重，呼吸浅快、咳嗽无力和呼吸道分泌物增多。3.体检时可有胸骨部位可见畸形胸骨区肿胀、明显压痛，可扪及到骨摩擦音；合并肋骨骨折时可有反常呼吸运动。易合并钝性心脏损伤、气管、支气管和胸内大血管及其分支损伤。4.骨折重叠移位时，可触及畸形及骨摩擦音或骨折端随呼吸移动。5.X线检查可显示胸骨骨折和移位。骨折的辅助检查主要是依靠X线检查：X线检查正侧位平片可见骨折断裂线。胸骨骨折的诊断较容易，一般有明显的外伤病史，一些病史不清，而临床表现也不明显的患者，则需要依靠胸骨的侧位或斜位X线片来进行诊断，一般都可以确诊，如果怀疑有合并损伤，则需要进行B超扫描。6.常合并胸内脏器或其他部位的损伤。五、治疗1.无移位的胸骨骨折时，单纯性胸骨骨折治疗以卧床休息、局部固定、镇痛为主，防止并发症发生。可卧床休息3~4周，平卧位时应免枕可或于两肩胛间垫一薄枕，保持挺胸位。2.疼痛剧烈时，可口服镇静镇痛药物或局部封闭，局部固定则使用沙袋压迫或胸骨小夹板胸带固定·3,有移位的胸骨骨折时，应在全身情况稳定后尽早复位。多在局麻下手法复位，避免暴力产生合并伤，复位后必须卧床休息2~3周；手法复位困难、存在胸骨浮动的患者多需全麻下手术切开复位，不锈钢丝固定，术后主张早期下床活动。也可采取过伸复位法将患者仰卧硬板床上，背部垫高，使头、颈、胸部过伸，可使胸骨骨折片复位。一般保持过伸卧位半个月即可。4.对于有合并伤的患者，可有如下的治疗方法：(1)胸骨骨折死亡率可达30%，主要是因其严重的合并伤，而非胸骨骨折本身，所以必须重视合并伤的诊断和处理。任何胸骨骨折一旦诊断明确，原则上都应住院观察和治疗，对受伤时间短(lt20)、生命体征不稳定者，应考虑胸、腹腔内有出血或心脏压塞，结合心包穿刺、胸腔或腹腔穿刺可迅速明确诊断。反之可结合心电图、床旁超声心动图或心肌酶谱等检查了解有无心肌钝挫伤等。胸骨骨折的处理应分清轻重缓急，首先处理危害生命的损伤，如失血性休克、心脏压塞、张力性气胸、活动性血胸及颅脑损伤等。(2)无明显移位的单纯胸骨骨折遭受的外力多较轻，合并脏器损伤的机会少，一般不需手术，但应密切观察病情变化，如出现心肌酶异常升高及延迟出现的心电图异常，如ST段改变、各种心律失常，应考虑存在心脏损伤，并及时给予心肌营养药和吸氧等治疗。(3)对有明显移位的胸骨骨折患者，应积极采取手术治疗，采用手术固定较非手术方法更可靠，且有利于患者恢复。胸骨骨折有移位者胸内器官损伤的发生率高，如心脏钝挫伤、裂伤、心包破裂、支气管损伤等，若延误治疗将带来严重的后果，而积极手术能尽快发现并处理6···试读结束···...

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图书名称：《普外科常见病的诊疗》【作者】韩飞主编【页数】154【出版社】南昌：江西科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5390-6793-3【价格】48.00【分类】外科－常见病－诊疗【参考文献】韩飞主编.普外科常见病的诊疗.南昌：江西科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《普外科常见病的诊疗》内容提要：本书以普通外科常见病、多发病的临床诊断与治疗方案为重点，在各章中分别论述了常见病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗、随访与预后，着重介绍有关方面的新进展、新方法，尤其对相关领域的诊断治疗技术进展做了较详细和全面的介绍。全书内容丰富、观点新颖、具体实用，可供普通外科广大医生、医学院校师生阅读参考。《普外科常见病的诊疗》内容试读第一章肝胆疾病第一节肝癌一、肝癌的分类(一）原发性肝癌原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，近年来我国每年约33万人死于肝癌，死亡率高，我国肝癌患者占全世界肝癌患者的55%。在我国肝癌发病率仅次于肺癌，居第二位。全世界每年新患肝癌者约100万人，每年死亡60多万人。1.原发性肝癌主要组织系类型有肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型（肝细胞、胆管细胞）肝癌。(1)肝细胞癌：在肝叶的肝细胞发生的癌变，我国绝大多数肝癌是肝细胞癌。(2)胆管细胞癌：在胆管的上皮细胞发生的癌变。2.原发性肝癌病理形态分类结节型、巨块型、弥漫型。较少见的有带蒂型、纤维板型。3.原发性肝癌大小分类微小肝癌（≤2cm),小肝癌(2~5cm),大肝癌(5~10cm),巨大肝癌≥10cm)。(二)转移性肝癌也称继发性肝癌。常见于胃癌、直肠结肠癌、乳腺癌、肺癌的肝转移。二、肝癌病因我国肝癌的主要病因是病毒性肝炎感染，食物中的黄曲霉毒素污染及农村中饮水污染。(一)已知的肝炎病毒至少有A,B,C,D,E,G等类型，病毒性肝炎与肝癌关系主要为乙型与丙型肝炎即一1第一章肝胆疾病HBV与HCV。肝癌患者中约有13的病人有慢性肝炎史，澳抗(HBAg)阳性率明显高于低发区，目前发现丙型肝炎病毒感染和乙型的感染一样，与肝癌发病有密切的关系，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病是肯定的促癌因素。(二)合并肝硬化肝癌患者中合并有肝硬化者有50%~90%，乙型、丙型病毒性肝炎都有类似比率发展为肝硬化。肝硬化是一种癌前病变。(三)黄曲霉素的代谢产物为黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用，存在于霉变的玉米、花生等食品中，食品被黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌的发病率也较高。亚硝胺类、偶氮芥类、乙醇、有机氣农药等均是可疑的致癌物质。(四)一些饮用水污染常被多氯联苯、氯仿等污染，近年来发现池塘中生长的蓝绿藻是强烈的致癌植物，可污染水源。寄生虫病如华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，可导致原发性胆管癌。(五)化学致癌物一些清洁剂、化妆品、有机氣杀虫剂、多氣联苯等肝毒性致癌物。(六)辐射和二氧化钍放射α、β射线有致癌性，使用胶质二氧化钍作血管造影剂后观察在10年左右可致肝癌。有下列因素者患肝癌的概率大：(1)慢性肝炎病史5年以上。(2)家族中已有确诊肝癌患者。(3)长期酗酒者。(4)长期食用腌腊、烟熏、霉变等食品者。(5)长期工作压力过大、工作负荷过重或长期精神压抑者。20世纪70年代我国结合国情提出“改水、防霉、防肝炎”的肝癌一级预防方针，至今仍然有益，而在世界范围内，预防肝癌的主要措施为乙型肝炎疫苗接种，此外避免上述导致肝癌的因素。三、肝癌症状体征起病常隐匿，在肝病体检和普通查体中应用AFP及B超检查偶然发现肝癌。小肝癌病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床期。肝癌一旦出现症状-2一第一章肝胆疾病就诊者其病程大多已进人中晚期。肝癌的症状有肝痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等。(一)早期症状肝癌从第一个癌细胞形成发展到有自觉症状，大约需要2年时间，在此期间，病人可无任何症状或体征，少数病人会出现食欲缺乏，上腹闷胀、乏力等，有些病人可能轻度肝肿大。(二)中、晚期症状肝癌的典型症状和体征一般出现在中、晚期，主要有肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等。1.肝区疼痛最常见的是间歇持续性钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧和肿瘤侵犯膈肌所致疼痛，可放射至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛；突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。2.消化道症状食欲缺乏，消化不良，恶心呕吐和腹泻等因缺乏特异性而易被忽视。3.乏力，消瘦，全身衰弱晚期少数病人可呈恶病质状。4.发热一般为低热，偶达39℃或以上，呈持续发热或午后低热或弛张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。5.肝增大中、晚期肝癌的典型体征。肝增大，多有结节或凹凸不平，肝质较硬。6.转移灶症状肿瘤转移之处有相应症状，有时为发现肝癌的首发症状。如转移至肺可引起咳嗽、咯血；胸膜转移可引起胸痛和血性胸腔积液；癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗死，可突然发生严重呼吸困难和胸痛；癌栓阻塞下腔静脉可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿；转移至骨可引起局部疼痛或病理性骨折；转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等；颅内转移可出现相应的定位症状和体征，如颅内高压可导致脑疝而突然死亡。7.其他全身症状癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合征，有时可先有肝癌本身的症状。常见的有以下几种。(1)发性低血糖症：10%~30%患者可出现因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质，或肿瘤抑制胰岛素酶，或分泌一种胰岛B细胞刺激因子，或糖原储存过多；亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致此症。严重者可致昏迷休克导致死亡，正确判断和及时处理可—3第一章肝胆疾病挽救病人生命。(2)红细胞增多症：10%患者可发生可能系循环中红细胞生成素增加引起的相关症状。(3)其他：罕见的尚有高脂血症、高钙血症类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，肝癌组织的异常蛋白合成异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。(4)伴癌综合征：由于肿瘤本身代谢异常，进而影响机体而致内分泌或代谢异常方面的症候群，称之为伴癌综合征。以低血糖症、红细胞增多症较常见，其他还有少见的高血脂、高血钙、促性腺激素分泌综合征、类癌综合征等。(5)黄疸：黄疸是部分中晚期肝癌的体征，占5%~44%弥漫性肝癌、胆管细胞癌、巨大肝癌致肝胆管受压或侵犯胆管致胆管阻塞，引起阻塞性黄疸。肝细胞癌侵犯胆管可能有以下途径：肿瘤直接浸润进入肝内胆管；癌细胞侵入静脉或淋巴管，逆行侵入肝管；肿瘤细胞沿神经末梢的间隙侵入肝管。肿瘤细胞进入肝内胆管后，继续生长阻塞胆总管或是脱落的肿块进入肝外胆管造成填塞。当肿瘤阻塞一侧肝出现黄疸时，可伴有皮肤瘙痒、大便间歇呈陶土色、食欲缺乏，少数患者可表现为右上腹绞痛、畏寒、发热、黄疸，极个别人出现重症胆管炎的症状。肝癌患者伴发阻塞性黄疸临床并不少见，但其临床表现并无特殊之处，因此临床上误诊率较高，可高达75%。慢性肝病患者出现阻塞性黄疸时，要想到肝癌的可能性。部分患者的黄疸也可因肝功损害所致，此种黄疽经保肝治后，黄疸可得到部分缓解，而癌肿所致的黄疸，保肝治疗消退黄疸无效。四、肝癌的诊断(一)病理诊断1.肝组织学检查证实为原发性肝癌者。2.肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。根据病理分化恶性程度及侵犯能力由低到高分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，肝细胞癌病理分级纤维镜下表现。(二)临床诊断(1)如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放免法AFPgt400mg/mL持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。同时影像学检查证实肝有占位性病变。(2)影像学检查有明确肝内实质性占位病变能排除肝血管瘤和转移性肝癌并具有下列条件之一者：一4第一章肝胆疾病①AFPgt20mgmL。②典型的原发性肝癌影像学表现。③无黄疸而AKP或YGT明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞。⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。(3)临床TMN分期(U1CC)。T:原发肿瘤T:单个结节，≤2cm,无血管侵犯T2:单个结节，≤2cm,侵犯血管；或多个，局限一叶，≤2cm,未血管侵犯；或单个，gt2cm,未侵犯血管。T3:单个结节，gt2cm,侵犯血管；或多个，局限一叶，≤2cm,血管侵犯；或多个，一叶内，gt2cm,伴或不伴血管侵犯。T4:多个，超出一叶；或侵犯肝门静脉主要分支或肝静脉；或穿破内脏腹膜。N:区域淋巴结No:区域淋巴结无转移。N:区域淋巴结有转移。M:远处转移M:无远处转移。M:有远处转移。(4)临床分期I期：TNoMoⅡ期：T2NMaⅢ期：ⅢTgNMⅢ：T1-N,MIV期：IVT4任何NMIV:任何T任何NM1999年我们在大连和成都召开的中国抗癌协会肝癌专业委员会会议上，许多专家考虑临床影响因素和预后，提出肝癌临床分期的建议。这一分期方案中除了如UICC方案中的T、N、M外加入了肝门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆管的癌栓与肝功能的因素，是因为肝门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管的癌栓与肝癌的预后关系密切。我国临床医生另外的一套简易肝癌临床分期标准。I期：无明显症状和体征，又称亚临床期。Ⅱ期：出现临床症状或体征但无Ⅲ表现者。Ⅲ期：有明显恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一者。-5第一章肝胆疾病五、小肝癌的治疗选择小肝癌的治疗仍以手术为首选，如肝功能代偿，应力争切除，不能切除者可做局部治疗（如术中无水乙醇瘤内注射、冷冻治疗、微波治疗、激光气化等）但肝功能失代偿者，或肿瘤数目略多者则超声导引瘤内无水乙醇注射(PEI)为首选，少数可试经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)、TACE对小肝癌的疗效较差，但伴肝门静脉患支癌栓者，TACE仍可一试：近年国外主张肝移植治疗小肝癌，对肝功能失代偿着的肝癌治疗地位得到重视。小肝癌以局部切除为主，局部切除不仅提高了切除率，降低了手术死亡率，且提高了生存率，局部切除的10年生存率为51.5%(=313),而肝叶切除者则仅为39.6%(=94)。肝门区小肝癌手术切除较难，近年由于经验的积累，切除率已明显提高，通常阻断第一肝门多可完成；位于肝第VI段者，尤其紧靠下腔静脉者，有时需在肝上和肝下的下腔静脉处放置纱带以备控制出血。目前局部切除比例和肝第VB段切除的增多，小肝癌的切除率已由20世纪70年代的75.0%提高到20世纪80年代的93.3%。赖仁纯等在肝癌微波消融术中异丙酚-芬太尼全凭静脉麻醉应用。冷冻治疗、射频消融、微波消融等都是小肝癌可选择的治疗方法。对手术中不能切除的小肝癌也可用冷冻治疗，一组30例小肝癌冷冻治疗的5年生存率达50.8%，但关键是冰球要覆盖肿瘤全部，通常可冻融2次。近年插入冻头，可做深部小肝癌的冷冻治疗。(一)射频消融(RFA)对小肝癌的疗效较好。是电极针穿刺肿瘤以高频率射频波，激发组织细胞进行等离子震荡，局部产生热量致肿瘤坏死。射频消融与其他介入治疗结合，增加了临床治疗效果。射频消融在单孔免气腹腹腔镜手术辅助下应用治疗肝癌是另一种微创手术方式。(二)经肝动脉栓塞(TAE)对小肝癌的疗效较差，Kumda发现≤2cm小肝癌经TAE治疗后做手术切除，14个手术切除标本中9个有残癌。对可切除小肝癌而言，切除后的5年生存率为54.6%(=67),而TAE组(=20)仅17.5%。Yamaaki等亦报道，对lt3cm肝癌而言，切除与PEI的3年生存率相仿，而优于TAE组。肝动脉栓塞应顺便注入化疗药物。六、大肝癌的治疗选择大肝癌肝功能代偿者，单侧可力争做根治性切除；不能做根治性切除者则做缩小后切除，术中做肝动脉结扎(HAL)、插管(HAI)、冷冻等局部治疗；如术前估计无切除可能则亦可做TACE或合并局部外放疗、放射免疫治疗、生物治疗、中药治疗等，待肿瘤缩小后再切除。肿瘤累及两侧，亦可做HAL、TACE等。有报道86例特大肝癌切除（直径gt15cm,术后1年、3年、5年生存率为58.82%、35.29%和17.64%，适合无远处转移大肝癌6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《中西医结合病理学》【作者】张睿，刘莹艳，祝汉忠，闫宏宇，董传柏主编【页数】257【出版社】北京：科学技术文献出版社,2016.08【ISBN号】978-7-5189-1836-2【分类】中西医结合-病理学【参考文献】张睿，刘莹艳，祝汉忠，闫宏宇，董传柏主编.中西医结合病理学.北京：科学技术文献出版社,2016.08.图书封面：图书目录：《中西医结合病理学》内容提要：模式和中医学模式的迅速发展，给中西医结合医学的发展带来了前所未有的机遇，形成了一个新的医学体系。在此之后，中西医结合医学在防病治病、运用现代科学技术研究开发新药、人才培养和机构设置等方面取得了巨大成就。本书首先介绍了阴阳学说及五行学说与病理的关系，经络及气血津液与病理的关系，再介绍了六淫七情所引起的机体的病理变化，最后分别介绍了五脏、六腑及奇恒之腑的多种临床常见疾病的病理生理变化。本书内容注重实践、实用性强，可满足中西医结合相关专业本科和研究生的需要，也可供相关专业研究人员参考使用。《中西医结合病理学》内容试读第一章绪论配下最初的生活和生产实践活动，不是单一因素作用的结果，而是在多种因素综合作用下逐渐形第一节医学成的。人类早期医疗知识积累属于起源时期的医学，医学(Medicie)是处理健康人的生理处于良一般称为原始医学(PrimaryMedicie)。原始社会好状态相关问题的一门科学，以预防和治疗疾病、末期，随着生产力水平的提高，人类开始进入文提高人体健康水平为目的。狭义的医学只是治疗明时代。古埃及、古巴比伦、古印度、古希腊及疾病和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还古代中国，被认为是人类文明的五个主要发源地，包括中国养生学和由此衍生的西方营养学。当今不仅创造了各自的文明，而且孕育了各自的医学，医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两即古埃及医学、古巴比伦医学、古印度医学、古大体系。由于东、西方思维方式的不同，导致研希腊医学及古代中国医学。这一时期的医学，尽究人体健康与外界联系及病理机制的宏观-微观管研究对象是同一的，医学的基本性质和基本任顺序不同，相信在不远的将来，随着中西医实践务是相同的，但其社会和文化基础各有特色，使的经验积累和理论形成，必将诞生新的医学一孕育中的医学从这时起就有了各自的风格，并逐人类医学。渐以古希腊医学为主发展为当今的西方医学，以医学科学最初属于自然科学的一个分支。但古代中国医学为主形成了中医学。中医学是世界是，随着人类历史、社会、科学和技术的不断发上唯一经历了数千年发展而延续至今的传统医学。展，各学科之间已相互交融，医学科学已超出了生命科学的范畴，而广泛涉及自然科学的生物学、第二节结合医学物理学、化学、药学、环境科学、工程科学以及社会科学中的哲学、社会学、语言学、人类学心理学、宗教学等各个学科。每门科学都有自己的基本概念，并由一系列关于医学的起源，历代学者有不同的学说。概念构成相对独立的知识体系。每门科学都是运代表性的观点有：医源于神、医源于圣、医源于用概念或形成概念，作为科学研究和认识成果的巫、医源于动物本能、医源于人类之爱、医食同概括和总结。学习、运用或研究一门科学，必须源、医源于经验、医源于劳动等。虽各有所据，理解、明确其基本概念。随着学科建设的发展，但各有所偏。因为，医学起源是一个漫长、曲折、国务院学位委员会把中西医结合设置为一级学科复杂的历史过程，可以追溯到人类在原始思维支(《高等学校和科研机构授予博士和硕士学位的学2中西医结合病理学科、专业目录》)，把中西医结合医学设置为二级三、结合医学的范畴学科（国家标准《学科分类与代码》），引起学术界对中西医结合、中西医结合医学等概念的定义各国、各民族把传统医学与现代医学结合起问题愈加关注。来防治疾病、保护和增进人类健康，均属于结合医学的范畴。因此，结合医学概念更具实用性、一、结合医学的概念兼容性和延展性。另外，任何一门科学，都经历我国率先开展中西医结合研究取得了显著成人类知识的长期积累和发展。我国中西医结合医果，对全国及全世界产生了广泛深远的思想影响。学学科确立不久，结合医学研究在世界上还刚刚在国内，示范性地引导出其他民族医药（如藏医兴起，前者属于初创阶段，后者尚属于萌芽状态，药、蒙医药、维医药、傣医药、壮医药、朝鲜族要实现把全世界传统医学与现代医学融合为一体医药、彝医药等)与现代医药相结合的临床应用的新医药学，还需长期的科学研究和知识积累。研究，并出现了藏西医结合、蒙西医结合、维西因此，结合医学与中西医结合医学，都是通向未医结合、傣西医结合医学等研究趋势，结合医学来新医学的过渡性概念。已成为对我国各民族医学与现代医学相结合创造新医学的现阶段的统称。中西医结合医学国际上，日本的汉方医药与现代医药相结合第三节被称为东方医学、第三医学或结合医学等；印度的印度医学与现代医学相结合被称为印度结合医认识是人脑对客观世界（事物）的反映；概学；韩国、美国、加拿大、澳大利亚、意大利、念是人脑思维的形式，是人在社会实践基础上，法国、德国、英国等国也相继把各自的传统医学对客观世界认识的概括和总结。所以，思维和概与现代医学结合起来加以研究和应用，称为综合念与认识活动密切相关。人对客观世界的认识，医学或结合医学。是以一定的认识形式和思维方式（常识的、科学各国、各民族对传统医学与现代医学结合起的、哲学的)，从不同层次获得认识内容，从而形来创造的新医学称谓不同，但其实质内容相同，成不同层次的认识。如运用系统科学方法（系统可统称为结合医学(ItegrativeMedicie)。论)、综合与分析方法、分子生物学方法、理论思二、结合医学的定义维方法等，从不同层次研究人体生命现象的本质，从而形成了中医学的藏象学说，西医学的细胞病结合医学是指把世界各国、各民族的传统理学、分子生物学、人体系统等不同层次的认识医学与现代医学综合统一起来，而创造的一种和知识。不同认识层次（常识、科学、哲学）形新医学。狭义的结合医学是单指某一个国家或成不同层次的概念，每个层次的相互关联的概念民族的传统医学与现代医学结合起来的新医学联系于一个概念网络内，形成相应层次的概念的简称，如中西医结合医学可简称结合医学；框架。藏西医结合医学可简称结合医学；日本的汉方一、中西医结合的概念医学与现代医学结合而成的新医学，也可简称结合医学。广义的结合医学包括世界各国、各中西医结合一词，在不同层次的概念框架中民族的结合医学。具有不同的性质和指向。常识的、科学的、哲学因此，结合医学是综合运用传统医学与现代的三个不同层次的中西医结合概念，决定于人们医学理论、知识和方法，以及在其综合运用中创对中西医结合不同层次的理解和认识。中西医结造的新理论、新方法，研究人体结构与功能、系合研究层次（如经验层次、科学层次)，决定着对统与环境（自然与社会）关系等，探索并解决人中西医结合的认识层次，认识层次决定着对中西类生命、健康和疾病防治问题的一门科学。医结合概念的理解和认识。在科学实践中，不能第一章绪论3将常识层次的中西医结合等同于科学层次或哲学三、中西医结合医学的性质层次的中西医结合概念。(一)常识性质的概念中西医结合医学既是综合和统一中西医药学在常识性质的概念框架中，人们自发地对中知识，创造新医药学在现阶段客观存在的，且不西医结合的认识来源于经验，依附于经验表象。断创新发展的一种医学形态或知识体系，又是中所以，有人认为中西医结合是用中西医两种方法西医药学知识相互渗透、交融、综合而形成的具治病：有人认为中西医结合是中药加西药等。这有创新性的综合体，还是综合运用中西医药学理些认识是对中西医结合的经验性、常识性理解，论和方法，通过科学研究创造的中西医结合理论是片面的、现象的、直观的和外部联系的非本质和方法，防治疾病、促进人类健康的一门新兴性认识，是仅以经验或体验为内容形成的一种观医学。念。从逻辑学角度讲，混淆了中西医结合与中西四、中西医结合医学的分支医结合治疗方法两个不同的概念。(二)科学性质的概念中西医结合医学分为中西医结合预防医学在科学性质的概念框架中，中西医结合就是中西医结合基础医学、中西医结合临床医学、中综合统一中西医药学知识，创造新医药学。这是西医结合康复医学、中西医结合护理学等。根据根据对中西医结合本质的理性认识及对中西医药研究内容不同，可进一步划分更细的分支学科，学内在联系的本质性认识而形成的科学概念及其如中西医结合基础医学可分为中西医结合生理学内涵。中西医结合病理学、中西医结合药理学等。中西(三)哲学性质的概念医结合临床医学可分为中西医结合内科学、中西在哲学性质的概念框架中，中西医结合是指医结合外科学、中西医结合妇产科学、中西医结中西医药学两种既相互区别又相互联系、结构类合儿科学、中西医结合急诊医学、中西医结合眼似的知识系统的辩证统一，反映的是在哲学层次科学、中西医结合耳鼻咽喉科学、中西医结合皮对中西医结合思想的客观性和普遍必然性的理性肤性病学、中西医结合精神病学等。其中，中西认识。医结合内科学又划分出中西医结合心血管病学、二、中西医结合医学的定义中西医结合消化病学、中西医结合神经病学等。这些均是中西医结合外延化的概念。实践证明，通过中西医结合研究，不仅可以产生医学新概念、新理论、新方法，而且在我国已产生了中西医结合医学、中西医结合药理学等第四节中西医结合病理学新学科，标志着已形成了综合统一中西医药学知识在现阶段有明确内容和相对独立的中西医结合中西医结合病理学是从中西医理论体系中逐知识体系。渐发展起来的一门既有分化意义，又有综合意义根据中西医结合医学研究状况，及构成一门的新学科，主要内容包括中西医结合病因学、发学科概念的三要素一科学理论、研究方法和研病学、病机学、病症病理学和治疗病理学。具有究对象（研究任务），中西医结合医学可定义为综中医学的鲜明特色，同时结合了西学病理生理学合运用中西医药学理论与方法，以及中西医药学的知识与方法，故在中西医结合理论体系中占有互相交叉和综合运用中产生的新理论和新方法，比较特殊的地位。随着研究工作的开展，其重要研究人体结构与功能、系统与环境（自然与社会）性将越来越明显。关系等，探索并解决人类健康、疾病和生命问题病因是指导致人体相对平衡状态紊乱或破坏的科学。而引起疾病的原因，病因学研究对象是引起疾病发生的所有因素（包括原因和条件）。中医学和西中西医结合病理学医学对病原因的认识存在宏观思辨和微观思辨的构和细胞病变特征所做出的疾病诊断，比临床上差异，但具有相同的研究对象，而且随着时代变根据病史、症状和体征等做出的分析性诊断（常迁、社会进步，人类所处的社会环境、自然环境有多个诊断或可能性诊断)以及利用各种影像发生了变化，出现了许多中医学和西医学都未认(如超声波、X射线、CT、核磁共振等)所做出的识的新的致病因素，如声光电磁刺激、居室装修诊断更客观和准确。尽管现代分子生物学诊断方污染及新的病原微生物等。如果两种医学结合研法（如PCR、原位杂交等）已逐步应用于医学诊究，取长补短，必将推动病因学的发展。断，但迄今为止，病理诊断仍然被视为带有宣判性质的、权威性的诊断。由于病理诊断常通过活一、病理学体组织检查(Bioy)或尸体剖检(Autoy),来(一)病理学的概念、性质和任务回答临床医生不能做出的确切诊断和死亡原因等病理学(Pathology)是用自然科学的方法，问题，国外将病理医生称之为“医生的医生”。研究疾病病因、发病机制、形态结构、功能和代病理诊断也不是绝对权威，更不是万能的谢等方面的改变，揭示疾病的发生发展规律，从也有其固有的主、客观局限性。因此，提高自身而阐明疾病本质的医学科学。技术水平、临床医生与病理医生相互沟通，对于病理学既是医学基础学科，又是实践性很强减少和杜绝漏诊、误诊十分必要。的具有临床性质的学科，也称为诊断病理学(Di-3.病理学在医学研究中的作用现代病理学agoticPatholog罗)或外科病理学(SurgicalPathol-.吸收了分子生物学的最新研究方法和成果，使病0)。按研究对象不同，还可分为人体病理学和理学从器官、细胞水平，深人到亚细胞、蛋白及实验病理学。病理学诊断常以诊断为目的，从患基因水平。这不仅使病理学研究更深人，也使病者或从患者体内获取的器官、组织、细胞或体液理学研究方法渗透到基础医学、临床医学、预防为对象，包括尸体剖检、外科病理学和细胞学。医学和药学等方面。例如，某一基因的改变是否病理学的主要任务是研究和阐明：①病因学同时伴随蛋白表达及蛋白功能的异常，是否可以(Etiolog罗)，即疾病发生的内因、外因及其相互关发生形态学改变；反之，某种形态上的异常是否系；②发病学(Pathogeei),即疾病发生、发展出现某个（些）基因的异常或表达的改变。临床的具体环节、机制和过程；③病理变化或病变医学中一些症状、体征的解释、新病种的发现和(PathologicalChage或Leio),即在疾病发生发预防以及敏感药物的筛选、新药物的研制和毒副展过程中，机体功能代谢和形态结构变化以及这作用等，都离不开病理学方面的鉴定和解释。些变化与临床表现（症状和体征）的关系—临(三)病理学的研究方法床病理联系(CliicalPathologicalCorrelatio)病理学研究方法多种多样，研究材料主要来④疾病的转归和结局等。自患病人体（人体病理材料）和实验动物以及其(二)病理学的医学地位他实验材料如组织培养、细胞培养等（实验病理1.基础医学与临床医学之间的桥梁解剖学材料)。组织胚胎学、细胞生物学、生理学和生物化学等，1.尸体剖检尸体剖检不仅可以直接观察疾是研究和探讨正常机体生理状态下的形态结构、病的病理改变，明确疾病诊断，查明死亡原因，功能及代谢的变化规律。病理学是以前述各学科帮助临床探讨、验证诊断和治疗是否正确、恰当，知识为基础，研究疾病状态下的变化规律和特点，以总结经验，提高临床工作质量，而且还能及时阐明疾病状态下的形态结构、功能代谢的改变，发现和确诊某些传染病、地方病、流行病，为防这些改变与临床症状、体征之间的关系、疾病的治措施提供依据，同时还可通过大量尸检积累常诊断、转归和结局等临床医学问题。见病、多发病以及其他疾病的人体病理材料，为2.病理学在医学诊断中具有权威性病理诊研究这些疾病的病理和防治措施，为发展病理学断是肉眼观测器官的大体改变、镜下观察组织结做出贡献。尸检是研究疾病的极其重要的方法和第一章绪论5手段，人体病理材料则是研究疾病最宝贵的材料。(大小、形态、色泽、重量、表面及切面状态、病2.活体组织检查用局部切除、钳取、穿刺灶特征及坚度等)进行细致的观察和检测。该方针吸以及搔刮、摘除等手术方法，从患者活体采法简便易行，有经验的病理及临床工作者往往能取病变组织进行病理检查，以确定诊断，称为活借大体观察而确定或大致确定诊断或病变性质体组织检查，简称活检。这是被广泛采用的检查(如肿瘤的良恶性等)。诊断方法。其优点在于组织新鲜，能基本保持病2.组织学观察将病变组织制成厚约数微米变的真相，有利于进行组织学、组织化学、细胞的切片，经不同方法染色后用显微镜观察其细微化学及超微结构和组织培养等研究。对临床工作病变，从而千百倍地提高了肉眼观察的分辨能力，而言，这种检查方法有助于及时准确地对疾病做加深了对疾病和病变的认识。由于各种疾病和病出诊断和进行疗效判断。特别是对于诸如性质不变往往本身具有一定程度的组织形态特征，故可明的肿瘤等疾患，准确而及时的诊断，对治疗和借助组织学观察来诊断疾病。预后都具有十分重要的意义。3.细胞学观察运用采集器采集病变部位脱3.动物实验应用动物实验方法，可以在适落的细胞，或用空针穿刺吸取病变部位的组织、宜动物身上复制某些人类疾病的模型，以便研究细胞，或由体腔积液中分离所含病变细胞，制成者可以根据需要，进行任何方式的观察研究。例细胞学涂片，显微镜检查，了解其病变特征。此如，可分阶段进行连续取材检查，了解该疾病或法常用于某些肿瘤（如肺癌、子宫颈癌、乳腺癌某一病理过程的发生发展经过。还可利用动物实等)和其他疾病的早期诊断。但限于取材的局限验研究某些疾病的病因、发病机制以及药物或其性和准确性，有时使诊断难免受到一定的限制。他因素对疾病的疗效和影响。本方法的优点是可4.超微结构观察运用透射及扫描电子显微以弥补人体观察的受限和不足，但动物与人体之镜对组织、细胞及一些病原因子的内部和表面超间毕竟存在差异，不能将动物实验的结果直接套微结构进行更细微的观察，从亚细胞（细胞器）用于人体。或大分子水平认识和了解细胞的病变。在超微结4.组织培养与细胞培养将某种组织或单细构水平上，还能将形态结构改变与功能代谢变化胞用适宜的培养基在体外加以培养，观察细胞、联系起来，有利于加深对疾病和病变的认识。组织病变的发生发展，如肿瘤生长、细胞癌变、5.组织化学和细胞化学观察运用具有某种病毒复制、染色体变异等。也可对其施加诸如射特异性的、能反映组织和细胞成分化学特性的组线、药物等外来因子，以观察其对细胞、组织的织（细胞）化学方法，可以了解组织、细胞内各影响等。该法的优点是，可以较方便地在体外观种蛋白质、酶类、核酸、糖原等化学成分的状况，察研究各种疾病或病变过程，研究施加影响的方加深对形态结构改变的认识。这种方法不仅可以法，而且周期短、见效快，节省研究时间。缺点揭示普通形态学方法所不能观察到的组织、细胞是，孤立的体外环境毕竟与各部分间互相联系、的化学成分的变化，而且在尚未出现形态结构改互相影响的体内整体环境不同，故不能将研究结变之前，就能查出其化学成分的变化。随着免疫果与体内过程等同看待。学技术的进步，还可运用免疫组织（细胞）化学(四)病理学的观察方法的方法，了解组织、细胞的免疫学性状，对于病随着学科的发展，病理学的研究手段已远远理学研究和诊断有很大帮助。超越了传统的经典的形态观察，采用了许多新方6.其他放射自显影技术、显微分光技术、法、新技术，从而使研究工作得到了进一步的深形态测量（图像分析）技术、分析电镜技术、流化，但形态学方法（包括改进了的形态学方法）式细胞仪(FCM)技术、聚合酶链反应(PCR)仍不失为基本的研究方法。技术以及分子原位杂交技术等一系列分子生物学1.大体观察运用肉眼或辅之以放大镜、量技术的陆续问世，使常规病理形态学观察，发展尺、各种衡器等辅助工具，对检材及其病变性状到将形态结构改变与组织（细胞）化学变化结合4464。。。中西医结合病理学起来进行研究。而且将定性研究发展到对病理改尽可能采用，系统论、控制论和信息论等亦应引变进行形态和化学成分的定量研究，从而获得了进到研究中来，把中医学的功能病理学与现代医更多、更新的信息，加深了疾病研究的深度。学的形态病理学；把中医病因病机、脏腑、经络寒、热、虚、实、气、血、痰、湿、饮等病理学二、中西医结合病理学说与西医的病理生理学理论结合起来进行研究。(一)中西医结合病理学研究思路(三)中西医结合病机研究中医病理学理论主要来源于对人体疾病过程中西医结合病机研究主要是按照中医病机的的直觉领悟和描述，经历代医学家验证和发展，概念和各种具体病症的病机理论，根据西医有关其观察描述细致入微。因此，中医病理学从临床认识和实验研究方法，予以解释、证实，并在证观察获得的感性认识比较深刻。由于历史条件限实过程中开拓理论视野。研究工作多是与病因研制，其观察方法比较简单，直接依靠人的感觉器究和实验研究交织，有待进一步分化为中西医结官，因此，只能是直觉的、宏观的、整体的、表合病机学。象的和定性的病机之说来自《素问·至真要大论》：“审察中西医结合病理学遵循辩证唯物主义原理，病机，无失气宜，此之谓也：谨守病机，各司其继承和发扬中医临床直觉领悟的特色，并采用现属，即著名的病机十九条”。《黄帝内经》各篇都代病理生理学方法，对传统中医学理论体系中有涉及病机：“风寒湿三气杂至合而为痹、饮食劳倦关疾病发生、发展规律的认识进行系统整理、逻伤脾、肺病者喘息鼻张”。辑论证，以现代科学精确而客观的实验结果为基病机包含两个意义：一是人体发生疾病的机础，提出新概念，形成新理论，发展新规律，创变，即疾病本身的变化；二是观察疾病变化的机立中西医结合病理生理学。理，通过综合、归纳、分析找出其中关键所在，(二)中西医结合病理学研究方法在临床上正确地诊断和治疗。中医学病机是据证1.文献整理中医病因病机学的文献资料丰求因的范例，审病论治的准则，但也常与病因共富，但争论颇多。中医理论中有些概念与术语不同论述而通称病因病机。各种病具体病机不同，确切，含义不明确，用法不统一，易产生混淆。但其共性不外是阴阳不调、正邪相争、升降失常元代医学家朱丹溪的“阳长有余”和明代医学家三端，三种因素引起脏腑、气血、津液、经络的张景岳的“阳非有余”之争，就是由于概念不统变化而为病。一引起的。所以，通过系统的文献研究，可以总1,苦寒伤脾胃的病机研究根据苦寒伐胃、结中医病理学的特点及中西医病理生理学的差异损伤脾胃、过量和长期服用苦寒药可伤元气的道等，为中西医结合病理学研究提供新的思路和理，选用苦寒药大黄作致虚因素，选用影响自主方法。神经系统及其介质的药物利舍平作为致虚因素，2.临床观察临床细致观察是中医学的特点在实验动物上均能较满意的地复制出一系列类似与优点，这种宏观整体观察方法到目前为止也是临床脾虚证的症状，用相应的中药方剂进行反证，不可取代的，即使将来“证”的动物模型问题完亦可得到一定的效果。全解决了，但动物与人体依然存在差异，医学实目前，模拟证的方法多有不同，如选用中药践必须立足于人。所以，中西医结合病理学研究，大黄、番泻叶，低蛋白饮食，饥饱失常，过劳，必须以临床观察为主、实验研究为辅相结合的或使用某些药物如利舍平造成中枢促胃动物质及方法。促营养物质的耗竭，均可造成脾胃功能失调，出3.实验研究实验研究应是对患者的无损伤现一系列脾虚的症候，其作用机理与临床脾虚证性实验测试、死亡后的病理解剖学检查及“证”的机理基本相同。鉴于实验动物与人并不完全一的动物模型相结合的方法。现代科学研究的成功致，使用大黄作致虚因素，虽能模拟出类似人类经验都应借鉴，现代科学的基础学科研究方法应脾虚的症状，但由于动物种属差异，给药途径、···试读结束···...

2022-10-25 中西医结合男科简介 中西医结合医院

图书名称：《慢性肾脏病中西医诊疗》【作者】吴俊荣，王晓华，孟丽华，亓召芹主编【页数】295【出版社】昆明：云南科技出版社,2016.06【ISBN号】7-5416-9851-4【价格】29.00【分类】慢性病-肾疾病-中西医结合-诊疗【参考文献】吴俊荣，王晓华，孟丽华，亓召芹主编.慢性肾脏病中西医诊疗.昆明：云南科技出版社,2016.06.图书目录：《慢性肾脏病中西医诊疗》内容提要：全书分慢性肾脏病中西医诊疗总论、各论两部分。总论阐述了中医肾脏病的概念、源流、分类、病因病机、常见证候、治疗原则与方法、常用方剂、常用中药、常用治疗方法以及护理与调摄等。各论包括16个临床常见肾脏病病种，每一病种均从概述、病因病机、诊断标准、中医治疗、西医治疗、饮食调护、预后转归等方面进行详尽阐述。《慢性肾脏病中西医诊疗》内容试读总论总论第一节中医“肾为先天之本”“肾为先天之本”首见于《医宗必读》，是中医学肾之藏象理论的重要内容。这一学说的构建至今对我们研究肾之生理病理有着重要的指导作用。多年来，现代医学对“肾为先天之本”进行了广泛而又深人地探讨，传统中医肾之藏象学说内容被越来越多的研究结果所证实。一、中医学对“肾为先天之本”的认识先天是指人或动物的胚胎时期；本，《说文解字》曰“木下曰本。”有根本，本源之意。肾为先天之本是与脾为后天之本相对而言的。是指肾决定人体先天禀赋强弱、生殖机能发育及成熟，并调控着人之生、长、壮、老、已的生命全过程。肾为先天之本构建于肾藏精的理论之上。所谓肾藏精，即肾具有封藏、贮存精气的作用。如《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。“精”字最早见于简帛篆书，本义为“经挑选之上等之米”，引申为细微、至纯、精华之物。古人通过对生命和自然现象的观察和体悟，提出“精”是弥漫充斥于宇宙天地间的极细极微的精华物质，为精粹之气，或气聚而成的精微物质，可化而生物，如《吕氏春秋·下贤》所言“精充天地而不竭，神复宇宙而无望，其大无外，其小无内”。这种“精”为宇宙万物构成本源的古代哲学思想渗透到中医。1·00。慢性肾脏病中西医诊疗学中，便有了中医理论中的人体之“精”。[1]肾所藏之精，既包括先天之精和后天之精两大方面。其中先天之精禀受于父母，是构成人生命的原始物质，故又名之曰“生殖之精”。后天之精，是指五脏六腑之精，它源于后天水谷精微，具有营养脏腑组织的作用，即所谓“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”(《素问·上古天真论》)肾中先天之精与后天之精相互滋生，相互促进，相互为用。肾为先天之本，是强调肾精在人体生长发育及生殖功能中的重要作用，这种作用主要体现在：其一，促进人体生殖机能发育和成熟。肾精是人体胚胎发育的原始物质，主宰人体生长、发育、生殖等多种生理功能。人出生之后，肾精渐充，各脏腑组织随之生长壮大；至青春期，肾精充盛，天癸随至，性腺随之发育成熟，而见子遗精，女子月经按时而至，性机能成熟，生殖能力旺盛；人至老年，肾精渐亏，天癸渐少，性机能与生殖能力渐减。正如《素问·上古天真论》所说：“女子…二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。男子…二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；…七八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”其二，调控人生、长、壮、老之生命全过程。肾精是肾主生长发育的物质基础和原动力。随着年龄的增长，肾中精气将经过由弱到强，又由盛至衰的生理性变化，从而表现出人体不同的形体和生理状态的改变，呈现出生、长、壮、老的规律性变化。如《素问·上古天真论》所说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；…三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭…。男子八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻…八八，则齿发去。”可见，肾中精气充盛，则生长发育正常，齿坚发泽，骨壮有力，脏腑功能正常：若精气·2总论亏虚，则生长发育迟缓，五软五迟，或齿脱发落，过早衰老，脏腑功能减退等。其三，肾藏精在生理活动层面还表现为：肾精生髓，髓充于骨，濡养支持骨骼；髓聚于脑，形成髓海（元神之府），主持人体的情智、意识、思维等神识活动；精生髓化血，血布全身而濡养四肢百骸；肾主纳气：肾对精的封藏作用在呼吸运动中的具体体现为摄纳清气，维持呼吸的深度，防止呼吸表浅；肾主津液，肾精所化之肾气，其蒸腾汽化作用对津液代谢具有主持和调控作用；肾藏精而起亟，随内外环境变化进行调整，以适应内外变化抵御外邪，防止疾病。《素问·金匮真言论》说：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”孙思邈亦云：“精少则病，精尽则死。”青壮之人，肾精充盈，真气充足，故体健少病；少年或老人，肾精不足，肾气亏虚，御邪力弱，故体弱多病。二、现代医学对“肾为先天之本”科学内涵的探究：现代医学近年来对“肾为先天之本”的科学内涵进行了深人地探究，这些研究主要有以下几个方面1.干细胞具有肾精的属性现代研究提出，肾所藏之精可相应于胚胎干细胞以及其他分化为各种组织器官的成体干细胞。干细胞具有精的属性，是精在细胞层次的存在形式。干细胞是一类具有多向分化潜能和自我复制能力的原始未分化细胞，在一定条件下，可以分化形成各组织器官，根据干细胞所处的发育阶段分为胚胎干细胞和成体干细胞。胚胎干细胞具有无限增殖、自我更新和多向分化的特性，承载了生命体的全部遗传信息，可以生长发育成新的个体，相当于中医学所说的先天生殖之精[2]。成体干细胞包括神经干细胞、血液干细胞、骨髓间充质干细胞、表皮干细胞等，广泛存在于全身结缔组织和器官间质中，可以理解为存在于五脏六腑的脏腑之精，濡养维持全身各个器官[3]。干细胞一般处于休眠状态，当出现损伤或刺激的情况下，在多种内·3…人06慢性肾脏病中西医诊疗在机制和微环境因素及自身的某些调控因子影响下被唤醒（激活)，在调控作用下完成自我修复和相应的增殖分化。这与中医所说精平时“主蛰”于肾，藏而不泻，当机体内外环境发生变化（如损伤或刺激)时，肾便发挥“藏精而起亟”的作用相一致，变化发生时，蛰藏之精起而应激，调控机体相应的生理病理活动[4]。中医所说“肾藏精，生髓、化血”，“精成而脑髓生”，现代研究发现从间充质干细胞角度出发，可以很好地诠释其含义。间充质干细胞(MSC)来源于中胚层，广泛存在于全身各结缔组织及器官间质中，首先在骨髓中被发现，且含量最丰富，能参与、诱导调节骨髓造血干细胞和基质的发育，在一定条件下可发育成骨、软骨、肌肉、肌腱、脂肪等组织，也可分化成神经系统的神经细胞和神经胶质细胞。在病理条件下，循环中的MSC进入大脑，可能积极参与中枢神经组织的更新。当预先移植GFP(绿色荧光蛋白)+MSC的鼠发生中脑动脉闭塞时，供体来源的细胞3d内即出现在缺血损伤的组织中，损伤后7~14d,在缺血区发现有骨髓源性细胞[5]。2.肾脏合成促红素与肾藏精，生血《吕仙堂类辩》说“肾为水脏，主藏精而化血”，即是说肾所藏之精是化生血液的重要物质基础。随着近代医学对肾脏内分泌功能研究的重视，肾藏精生血的理论也逐渐被认可和理解。促红细胞生成素是一种主要由肾脏合成能调节红细胞生成的体液性激素，它可以使骨髓制造红细胞的速度加快，促进干细胞分化成原红细胞，加速幼红细胞分裂增殖，促进网织细胞的成熟和释放及促进血红蛋白合成。对于许多慢性肾衰竭的病人，因其肾精亏耗，化血乏源，故多出现慢性贫血的表现，而现代医学研究发现贫血与促红素的缺乏直接相关，由此可知，肾藏精生血是有明确的物质基础的[6].3.肾脏合成活性维生素D与肾主骨中医学认为，肾藏精，精生髓，髓藏于骨腔之中，滋养骨骼，促·4总论其生长发育。《素问·解精微论篇》：“髓者，骨之充也。”；《素问·痿论篇》中说：“肾主身之骨髓”；可见，骨骼的生长、发育及修复有赖肾中精气的作用。肾精充足，则骨骼健壮结实，肾精耗损，“精伤则骨酸痿厥”。现代医学研究表明肾脏分泌的1α-羟化酶与骨的代谢有重要关系。维生素D能促进肾小管和小肠粘膜对钙离子的吸收，调节钙磷代谢、抗佝偻病，但必须经过肝细胞内的羟化酶羟化形成25-（0H)-D3,再经肾小管细胞内1α-羟化酶作用，转化成具有生物活性的1,25-（OH)2-D3后才能较大发挥调节钙磷的作用。而1-羟化酶只在肾脏中存在，故当其合成减少时，具有生物活性的1,25-(0H)2-D3合成受阻，诱发骨营养不良性疾病。由此可知，肾藏精与骨的生长代谢密切相关[7]。4.下丘脑-垂体-性腺轴与肾藏精，主生殖中医认为肾主生殖，能藏泄精气，控制人体的生殖繁衍，当肾中所藏生殖之精充盈到一定程度，人体便具有了相应的生殖繁衍后代的能力，目前研究证实，肾主生殖的物质基础与下丘脑-垂体-性腺轴密切相关，并已深入到细胞、分子、基因水平，涉及蛋白组学及遗传学等多个领域。在对由肾脏调节生成的活性1,25-(OH)2-D3研究中发现，卵巢及睾丸处有可与之结合的受体，当活性维生素D3与之结合时，可调节CYPI9(雌激素生物合成的表达基因)的表达，从而调节性激素的合成，对人体的生殖机能产生影响[8]。此外有研究证实，某些从补肾生精角度出发的汤药，确实能有效提高精子的数量和质量，还能明显提高体内促卵泡激素、睾酮、促黄体激素的水平。随着现代医学对中医“肾为先天之本”研究的深入，传统中医肾之藏象理论越来越多地被现代医学的研究所证实；同时，中医藏象理论也为丰富现代医学对肾脏的认识提供了研究思路。参考文献：[1]师双斌.“肾藏精”藏象基础理论核心概念诠释[D].辽·5000慢性肾脏病中西医诊疗宁：辽宁中医药大学，2013：43-51.[2]张进，徐志伟，陈群，等.干细胞与中医基础理论中的先天之精学说[J].中国临床康复，2006,10(7)：189-192.[3]邓洪新，王拥军，李佳，等.“肾藏精”与干细胞及其微环境及NEI网络动态平衡关系[J].中华中医药杂志，2012,27(9)：2267-2269[4]沈自尹.“肾”研究成果对中西医结合研究思路的启示[J].中国中医药报，2010-1-5(1)[5]王键，胡建鹏，何玲，等.“肾藏精”研究评述[J].安徽中医学院学报第2009,28（2)：2.[6]张亚琴.“肾主骨生髓”与肾脏的内分泌功能[J].辽宁中医药大学学报，2008,10(2)：11-12[7]吕仁和.“肾”与“肾脏的内分泌”关系的探讨[C].北京中医药学会2001~2002年度学术年会论文汇编.北京：中国中医药学会，2002：22-30.[8]陈云志，秦忠，王瑶瑶，等.试论维生素D为“肾藏精”理论的物质基础[J].环球中医药，2010,3(6)：447-8。第二节中医“肾”与西医的“肾”肾脏是身体重要的脏器，但中西医对其认识颇为不同。西医认为它有生成尿液，清除体内有害物质，调节水、电解质，保持内环境稳定的功能；能分泌肾素、红细胞生成素、前列腺素等多种激素，还是机体部分内分泌激素的分解场所。肾脏是一对很像蚕豆形的内脏，它在腹后腔的脊柱两旁，前面有腹腔内的肠管，后面有强壮的腰部肌肉。成人男性，正常每个肾脏重约120-170g,大小约11×6×2.5厘米，约相当本人握起的拳·6…···试读结束···...

2022-10-25